1、附件 4 众创空间绩效 评价申报表 （ 2017年度） 众创空间名称 ： 运营主体名称（盖章）： 填 报 时 间 ： 年 月 日 辽宁 省科学技术厅 制 二 一八年 七月 众创 空间名称 注册时间 注册资本（万元） 法人代表 性别 联系电话 联系人 电子信箱 电 话 传真 移动电话 通讯地址 邮 编 一、众创空间 基础条件情况 众创空间场地面积 （平米） 管理人员总数（人） 接受 专业培训的专职服务人数（人） 主要 管理人员 （填不下，可另加行） 姓名 性别 出生年月 学历 /学位 职称 /职务 专业领域 二、 众创空间服务能力情况 签约导师数量 人 评价期内开展 培训、 辅导 、 路演 、
2、沙龙等孵化活动数量 次 自有 投资基金总额 万元 对接 天使投资机构数量 个 已建或在建的公共技术服务 平台 名称（如实验室和测试中心等） （填不下可加行） 主要功能与作用 建设时间 总投资 （万元） 评价期内获得投资的 入驻 团队 、 企业名称 （填不下可加行） 相应的投资机构名称 引入时间 注入资本 （万元） 签约中介服务机构名称（填不下可加行） 主要服务内容 开始服务的时间 服务次数 评价期内众创空间入驻的创客、创业团队和初创企业获得的各级政府部门支持和荣誉的企业名称 获得支持的部门和荣誉 获得时间 三、 众创空间孵化绩效情况 评价 期内 入驻 团队 、 企业申请或获得 知识产权数量 评
3、价 期内 为 创业者推介科技成果 、 撮合成果并成果转移转化数量 评价 期内大学生创办企业数量 （一）团队 孵化培育情况 在研项目总数 项目总经费（万元） 入驻 团队 、 企业 总 数（个） 其中： 评价期内 新入驻 团队、 企业数（ 个 ） 累计 成功 从众创空间进入市场进行商业化运营企业数（个 ） 其中： 评价期内从 众创空间进入市场进行商业化运营企业数（个） 评价期内众创空间内初创企业实现就业人数 （二） 评价 期内新 增入驻团队、 企业情况 （填不下，另加行） 在研项目总数 项目总经费（万元） 序号 团队 （ 企业 ） 名称 主要产品 （或研发内容） 入驻时间 注册资金 （万元） 孵化
4、面积 （ m2） 上年度产值 （万元） （三） 评价期 内 成功 从众创空间进入市场进行商业化运营企业情况 （填不下，另加行） 在研项目总数 项目总经费（万元） 序号 企业名称 主要产品 （或研发内容） 入驻 时间 毕业时间 孵化 面积（ m2） 注册资金 （万元） 产值（万元） 入驻时 毕业时 入驻 时 毕业 时 （四）提供创业投融资服务情况 （介绍评价期内众创空间种子基金、建立投资基金或与天使投资人、创业机构建立合作关系，以股权投资等方式成功为创客、创业团队和初创企业融资的案例） 四、总结服务特色树立品牌情况 （对评价期内众创空间各项工作进行系统总结。包括工作情况、主要成效、自身不足及原因
5、分析、下一步 方向及重点工作；服务模式在区域范围内的辐射效应及当地创新创业文化氛围的营造能力等。） 注： 1、 孵化场地面积需提供自有房产证明或租赁合同并附业主房产证明； 2、 新入驻企业、新进入市场商业化运作企业需附该企业营业执照复印件； 3、 签约创业导师和签约中介机构需附与该导师、机构签订的合作协议复印件； 4、 开展培训、辅导、路演等孵化活动，需提交每次活动的照片、通知、签到表等； 5、 获得投融资的孵化企业需附获得投融资的相关证明材料（投资合同、融资协议、股东变更证明和媒体宣传证明等） 6、 入驻团队、企业申请或获得知识产权需附相关知识产权证明； 7、 为创业者推介科技成果、撮合成果对接并成功转移转化需附相关合同文件； 8、 提供众创空间 建设与运营经费年度财务决算报告。 9、 众创空间推荐参加创新创业大赛的项目数量和组织举办各类创新创业赛事的相关证明材料。 审 查 推 荐 表 填报单位 本单位保证报告的各项内容真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 市 科技 局 经审核确认，参评材料内容真实、准确、完整。 （ 签 章） 年 月 日
