1、 东莞市房屋建筑、市政工程 、城市轨道交通工程 施工安全抽查（自查）情况 记 录 表 （适用于 建设行政主管部门抽查和 项目建设有关单位自查） 工程名称： 施工许可证号（监督编号）： 施工进度： 抽 查时间： 东莞市 住房和城乡建设局 对建设单位抽查或建设单位自查情况登记表 （一） 1 序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 1 向施工单位提供前期相关资料情况 是否按照建设工程安全生产管理条例第六条的规定，向施工单位提供真实、准确、完整的施工现场及毗邻区域内的地下管线资料，气象和水文资料，以及相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。 已提供 提供不完整 未提供 2 法定程序办理情况 工
2、程项目因故中止施工的， 是否 向监督机构申请办理中止施工安全监督手续 。 已办理 未办理 工程正常施工 3 法律、法规规定的其他内容 是否存在压缩合理工期、盲目要求赶工的现象。 未发现 存在 是否按要求确定建设工程作业环境及安全施工措施所需费用。 是 否 是否存在将主体工程肢解分包的现象。 未发现 存在 4 抽查发现的主要问题 注： 抽 查对应的情况 在 中打“ ”。 建设单位 负责人（签字）： 抽 查人员（签字）： 抽 查日期： 年 月 日 对施工单位抽查或施工单位自查情况登记表 （二） 2 序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 1 企业安全管理行为 是否存在无安全生产许可证或持失
3、效安全生产许可证从事施工活动的行为。 是 否 是否 贯彻落实建设行政主管部门 相关文件（如恶劣天气、汛期施工安全等） 要求，组织开展隐患排查、落实人员值守情况 。 是 否 是否 建立健全安全生产责任制度 。 是 否是否按照制度要求 开展季度、月度、专项等安全检查，并对检查出的安全隐患落实整改。 是 否企业负责人是否落实带班检查制度，并将 加强对深基坑、高大模板、高层外脚手架等危险性较大分部分项工程和建筑起重机械安装拆除作业的安全管理，并作为企业负责人带班检查的重点内容。 是 否 2 项目部安全管理机构、规章制度建立情况以及危险性较大分部分项工程的方案审批、审查、现场 实施及验收的情况 项目经理
4、、安全员是否在岗，或者是否委托符合资格的人员代理。（注：危险性较大分部分项工程施工期间，项目经理必须在场 带班，不能委托他人代理）。 都在岗 项目经理不在岗 安全员不在岗 工程项目安全管理的各项规章制度是否建立健全。 是 否 是否结合施工现场实际条件编制专项施工方案。 是 否 超过一定规模的危险性较大分部分项工程是否通过专家论证审查，并按审查意见修改完善。 是 否 施工组织设计、各专项施工方案审批审查手续是否完善。 是 否 危险性较大分部分项工程是否按方案要求实施 。 是 否 危险性较大分部分项工程是否按规定组织验收。 是 否 3 作业人员教育培训和应 是否建立安全教育培训制度。 是 否 3
5、序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 急救援演练情况 是否按规定对管理人员和施工作业人员进行安全生产培训教育 （包括三级教育和平安卡培训）并建立安全培训档案。 是 否 是否按规定对相关管理人员、施工作业人员进行书面安全技术交底。 是 否 是否制定有针对性的生产安全事故应急救援 预案 ， 并配备必要的应急救援设备或物质。 是 否 是否 按规定 建立应急救援小组并组织演练。 是 否 4 对发现严重的安全管理问题和隐患的整改落实情况 项目负责人是否定期组织安全检查并填写检查记录， 对 检查发现的隐患是否按“定人、定时间、定措施”进行整改。 是 否 是否将深基坑、高大模板、 超高 脚手架等危
6、险性较大分部分项工程和建筑起重机械安装 、 拆除作业作为项目负责人带班检查的重点内容。 是 否 5 室内电梯安装、 建筑起重机械、整体提升脚手架及特种作业人员管理情况 建筑起重机械使用是否按要求办理产权备案、安装告知 、使用登记 等 。 是 否 是否存在使用未经验收或验收不合格建筑起重机械、整体提升脚手架等自升式架设设施的行为。 是 否 建筑起重机械 是否按 规定经有相应资质的检验检测机构检验合格使用的（包括年度检验及其他要求的检验 ） 。 是 否 是否按要求对 建筑起重机械 实施维修、保养 。 是 否 室内电梯安装前是否办理备案手续 。 是 否 6 施工现场安全防护用品检验情况及是否建立施工
7、现场安全防护用品进场台帐、使用台帐 。 是 否 4 序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 安全防护状况 钢管、扣件、安全网是否按要求送检并检验合格 。 是 否 洞口、临边等部位的安全防护设置是否符合相关标准规范要求 。 是 否 7 特种作业人员管理 情况 是否 制定并落实本单位特种作业安全操作规程 。 是 否 是否建立本单位特种作业人员管理档案 。 是 否 特种作业人员是否持有效证件上岗 。 是 否 8 文明施工 情况 是否按规定在工地大门内侧设置门卫室，并配备门卫值守人员 。 是 否 施工现场主要道路及材料堆放场是否按规定做硬化处理 。 是 否 工地车辆 出入口 处是否按规定设置
8、洗车装置 ，并按规定对外出 车辆冲洗干净 。 是 否 施工现场是否按规定沿工地四周连续封闭设置坚固稳定的围挡 。 是 否 围挡材料、高度是否符合规定 。 是 否 是否 按 规定 设置卡机，并使用平安卡管理系统 。 是 否 9 现场消防安全情况 施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求 。 是 否 5 序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 施工现场消防通道、消防水源的设置是否符合规范要求 。 是 否 施工现场灭火器材布局、配置是否合理 。 是 否 灭火器材是否失效 。 是 否 施工现场宿舍和办公室的建筑构件燃烧性能等级是否达到建筑材料及制品燃烧性能分级GB8624 中 的
9、 A 级。 是 否 10 抽 查发现 的主要问题 注： 抽 查对应的情况在 中打“ ” 。 施工单位 负责人（签字）： 抽 查人员（签字）： 抽 查日期： 年 月 日 对监理单位抽查或 监理单位自查情况 登记表 （ 三 ） 序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 6 序号 抽 查项目 抽 查内容 抽 查情况 备注 1 机构的设置和监理规划及实施情况 项目监理部是否按照工程规模、施工特点设置项目监理班子，总监理工程师、专业监理工程师、监理员是否到位。 是 否 是否结合工程实际编制含有施工安全监理内容的监理规划和监理实施细则。 是 否 监理规划和监理实施细则是否执行到位 。 是 否 2 方
10、案审批情况 项目监理部是否按规定对施工组织 设计中的安全技术措施、危险性较大分部分项工程的专项施工方案进行严格的审查。 是 否 是否按照工程建设标准强制性条文进行审查。 是 否 3 隐患整改、旁站记录、验收手续情况 施工现场存在安全隐患的，是否已责令施工单位限期整改。 是 否 住房城乡建设主管部门、施工安全监督站以及本单位项目监理部发出的安全隐患整改通知，是否已督促有关单位落实整改。 是 否 危险性较大分部分项工程是否按规定旁站并填写记录。 是 否 是否按规定对危险性较大分部分项工程进行验收 。 是 否 4 严重情况的报告情况 施工现场存在 重大 安全隐患时，是否责令施工单位暂停施工，并报告建
11、设单位。 是 否 施工单位不停止施工、拒不整改或整改不到位的，是否及时向工程所在地住房城乡建设行政主管部门 或安全监督机构 报告。 是 否 5 安全监周报填报情况 是否及时 如 实 填报监理周报 。 是 否 6 抽 查发现的主要问题 注： 抽 查对应的情况在 中打“ ” 监理单位 负责人（签字）： 抽 查人员 （签字）： 抽 查日期： 年 月 日 东莞市 拆除 工程施工安全检 查（自查）表 （四） 镇街（园区） （盖章）： 工程名称 工程地点 7 建设单位 联系人 监理单位 总 监 施工单位 项目经理 建筑面积 层 数 层 形象进度 检 查 情 况 是否 按规定办理 拆除工程施工安全备案 手续
12、 是 否 施工企业是否建立健全安全生产管理机构、配备相关人员履行安全职责 是 否 监理企业是否建立健全安全监理管理制度、配备相关人员及履行安全职责 是 否 施工企业负责人 是否落实带班检查制度 是 否 施工企业 项目负责人是否落实带班检查制度 是 否 是否按规定制定安全生产应急救援预案， 并进行 演练 是 否 各工种特种作业人员是否按规定持证上岗 是 否 建筑施工企业是否按规定要求进行安全生产隐患排查并按要求整改 是 否 危险性较大工程专项方案编制、审批及验收是否符合要求 是 否 超过一定规模的危险性较大工程是否 进行专家论证审查，并按规定组织验收 是 否 劳务用工合同及安全管理协议书 是否符
13、合要求 是 否 机械租赁合同及安全管理协议书 是否符合要求 是 否 是否施工区域是否设置硬质封闭围挡及醒目标志 是 否 是否按规定设置工程概况牌 、 安全生产牌、文明施工牌、安全警示标志牌 是 否 拆除工程施工现场临时搭建的建筑物是否符合安全使用要求 是 否 是否按照施工组织设计选定的机械设备及吊装方案进行施工 作业 是 否 机械设备操作人员及其他工人是否存在违章 是 否 是否存在在夜间施工或者在恶劣天气状况下施工 是 否 与相邻建（构）筑物、交通道路、架空线路或电缆线路是否采取相应的隔离措施 是 否 施工现场是否按规定设置消防通道、消防水源，并配备消防设施和灭火器材 是 否 施工用电 安全 存在一般安全隐患 存在重大安全隐患 施工现场安全防护状况 安全 存在一般安全隐患 存在重大安全隐患 脚手架、卸料平台 安全 存在一般安全隐患 存在重大安全隐患 “四口、五临边” 安全 存在一般安全隐患 存在重大安全隐患 备注： 检 查 意 见 经检查，基本符合要求。 经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号： ）。 经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号： ）。 检查人员（签名）： 主管领导（签名）： 检查日期： 8 备注： 1、根据检查情况，在相应的选项前打“”。 2、主管领导为规划建设办主任或主管施工安全的副主任。
