1、 第 届湖北省青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书 申报者情况 姓名 性别 女 民族 汉 出生年月 2004 年 9 月 身份证号码 学历类别 幼儿园 （） 小学生 初中生 年 级 四年级 学校全称 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务 (或职称 ) 专业领域 联系电话 男 1979年 3月 教师 美术 画题：我的太空乐园 艺术形式 蜡笔画 作品创意说明 （限 300 字以内）： 这是一幅具有童 趣的幻想作品，小作者是一位时尚、活泼开朗、富有爱心、对学习和生活充满希望的小女生。于是小作者通过自己的幻想用绘画的形式表达自己思想。作品中有“空中
2、书店、空中爱心医院、空中帽子馆、空中咖啡馆等等”。小作者把自己也设计在作品中，两个小女孩在云朵间快乐的玩耍。小作者大胆的幻想，创作出了许多小学生心中的空中乐园，而在空中建造这些乐园离不开科技和智慧，综合评价这是一件优秀的作品。 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 2014 年 2 月 21 日 市州组 织机构 审查及 推荐意 见 该作品在 市（州）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届湖北省青少年科技创新大 赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。 2
