电工进网作业许可证续期注册申请审查表 编号： 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系地址 联系电话 发证机关 国家 能源局 南方监管局 学历 许可证编号 注册有效期 用人单位 健康状况 良好（ ） 其他（ ） 情况说明： 申请续期注册许可证类别 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类：电缆专业（ ）继电保护专业（ ）高压试验专业（ ） 进网作业 行为记录 上一次注册后，是否发生过违章操作责任事故：否（） 是（ ） 情况说明： 用人单位意见： （ 单位盖 章） 年 月 日 继续教育情况和考核记录 （考核单位盖章） 年 月 日 申请人签字 年 月 日 受理人 受理时间 审核意见 电工进网作业人员情况及体检表 （ 类） 姓 名 性 别 籍 贯 贴 照 片 处 出生日期 学 历 工作单位 工作地址 及邮编 家庭地址 身份证号码 联系电话 身高 CM 脾 体重 KG 心 视力 肺 鼻 辨色力 肝 牙齿 耳 血压 咽喉 检查结论 检查日期 检查医院 主检医生 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、色弱、色盲、聋哑以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日
