附件3 人民陪审员政治审查表.doc

1 附件 3 人民陪审员政治审查表 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 户口地址 政治面貌 党团时间 参加工作时间 学历 学位 所学专业 工作单位 职务职级 请对被审查人以下项目予以鉴定 鉴定栏 1 该同志有否参加过“法轮功”组织或者参与练活动（若有，请 在第 6 项详细说明） 2 有无违法乱纪行为或犯罪嫌疑尚未查清（若有，请在第 6 项详细说明） 3 有否受过任何党纪、政纪或其他纪律处分记录（若有，请在第 6 项详细说明） 4 直系血亲或有重大影响旁系血亲有否受过刑事 处罚或在境内外从事颠覆我国政权的活动（若有，请在第 6 项详细说明） 5 对该同志思想政治及工作表现情况的评价： 2 6 以上各项需要详细说明或需要知会用人单位的其他事项： 7 奖惩情况（受过何种奖励和处分） ： 审 查 意 见 （ 盖章 ） 年 月 日 法院党组意见 （盖章） 年 月 日