1、复旦大学附属儿科医院 进修 人员申请及 资格审查表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 最高学历 行政职务 职称 政治面貌 婚姻状况 邮箱 邮编 住宿情况 需 不住宿 参加工作时间 联系电话 （区号） 单位电话： 个人 手机 ： 工作单位名称 医院等级 所在单位详细通讯地址 所在单位 进修管理部门电话 身份证号码 微机汉字录入速度 何时、何地受过何种专业训练 目前从事的专业及 工作年限 进修科目 进修期限 学历证书编码 发 证日期 学位证书编码 发证日期 医师（护士）资格证书编码 发证日期 医师（护士）执业证书编码 发证日期 主 要 学 历 及 工 作 简 历 何年何月何年何月 在
2、何学校 /名称、何部门 职称、职务 备注 证书审核 （接受单位填写） 类型 复印是否完整 证书真实性 检查 相关管理部门审核 身份证 完整 缺项 无异常 待查 伪造 学历证 、学位 完整 缺项 无异常 待查 伪造 医师（护士）资格证 完整 缺项 无异常 待查 伪造 医师（护士）执业证 完整 缺项 无异常 待查 伪造 申请人所在单位 的情况 儿科病床数 儿科医师人数 专科病床数 (拟 申请进修的专业 ) 专科医师人数 (拟 申请进修的专业 ) 儿科门诊量 (人次 /日 ) 专科门诊量 (人次 /日 ) 申请人在拟进修 专业方面的工作基础 进修目标 （主要进修内容） 申请 人签名： （签章） 填
3、表日期： 年 月 日 选送单位医务部门意见 政治思想及医德医风表现： 业务能力： 所在单位医务部门 负责人 签名： （公章） 年 月 日 选送单位意见 该同志 符合 本表“ 说明 ” 第 1项 中的 进修基本条件 ，同意该同志进修 专业 年 。 该同志所报材料 若不属实 ，我单位愿承担 一切后果 和 全部责任 。 负责人签 名 ： （公章） 年 月 日 拟进修科室意见（培训单位填写） 负责人签 名 ： （公章） 年 月 日 医务部意见 （培训单位填写） 负责人签 名 ： （公章） 年 月 日 人事部意见 （培训单位填写） 负责人签 名 ： （公章） 年 月 日 教育培训部意见（培训单位填写）
4、负责人签 名 ： （公章） 年 月 日 教育培训部制表 附件： 说 明 1.进修 申请者必须符合以下 基本条件 ： （ 1）政治合格 (无违纪记录和违法倾向 ,不练习法轮功 )，职业道德良好 ,身体健康 . （ 2）进修人员所在单位，应是区县级医院（含）以上 （ 3） 临床医疗进修人员应具有大学本科以上（含本科）学历，具有拟进修专业 3 年以上工作经历 （ 4）医技科室进修人员应具 有大专 (含大专 )以上学历 ,具有拟进修专业 3 年以上工作经历 . （ 5）护理进修人员应具有大专（含大专）及以上学历毕，具有拟进修专业 2 年以上工作经历 . （ 6）临床医师必须具备执业医师资格证书、执业医
5、师执业证书即注册证书，临床护士必须具备 护士执业证书（注册） ， 技术人员须具备相应上岗资格证书。 （ 7）年龄在 50 周岁以下，具有基本的微机操作技能 2.有效申请包括： （ 1）进修生资格审查表 1 份（ A4 纸张，可在网上下载，网址： http:/） （ 2） 附件 1 套：最高学历毕业证 和学位证 、 有效身份证件 （正反面） 、执业医师资格证书、 执业医师执业证书、 护士执业证书（注册） 、 上岗 资格证书（ 医技人员 ） 、本人职称有效证件复印件 （ A4 纸张） 各 1 份 。 表格填写 不得缺项，附件不得缺少，否则申请无效 。 3.每年 2 次定期集中招收进修生，时间安排如下： 审查录取时间 报到时间 岗前培训时间 进入科室时间 第一批 7 月中旬 8 月下旬 8 月下旬 8 月 30 日 第二批 1 月中旬 2 月下旬 2 月下旬 2 月 28 日 4.进修申请受理部门：教育培训部 （ 邮编： 201102 电话： 021-64931916）
