1、支气管哮喘及护理,内一病区,哮喘离我们到底多遥远？很多人可能并不清楚。事实上，哮喘有可能在婴儿时期发生，也有可能首次发作年龄在八十几岁。 严格意义上说，到目前为止医学专家还没有完全搞清楚哮喘致病原因，目前唯一确定的只有家族过敏史即遗传原因。而哮喘发病严重程度各不相同。从间歇性发作到偶然诱发哮喘，医生根本无法判断患者缘于何种原因患病，所以一旦发现哮喘类症状，专家的意见是立刻就医。,初识哮喘,流行病学,哮喘是全球性疾病；全球约有1.6亿病人；我国患病率为1%4%；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；约40%的病人有家族史。,邓丽君1953.1.291995.5.8,一代歌后邓丽
2、君因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。,贝多芬19701827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,美国跳水名将洛加尼斯,同样也是一位哮喘患者,但由于对自身疾病的认识和良好治疗,一样可以同其他选手在赛场上一比高低,摘金夺银,同样还有美国田径全能乔伊纳,虽然也是一位哮喘患者,但由于能够很好地进行治疗,一样也能在赛场上拼搏,驰骋,世界哮喘日,2000年起，世界哮喘日 为每年5月的第一个周二。,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘） 是由多种细胞（如嗜
3、酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。,气道高反应性 是指气管对各种刺激呈高度敏感状态,是支气管哮喘的主要特征和诊断依据,可直接反应支气管哮喘严重程度.指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,主要内容,病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点治疗护理健康指导,病因与诱因,1、过敏原：吸入物：空气中的花粉、尘螨、动物毛发；化学污染如硫酸、二氧化硫等。
4、食物：由于饮食关系而引起哮喘发作的现象在哮喘病人中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。2、感染：哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。,3、遗传因素：是一种多基因遗传病。4、精神因素：病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使哮喘发作。5、气候改变：寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。6、运动：约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运动性哮喘。7、药物：有些药物可引起哮喘发作，如心得安、阿司匹林类药物8、月经、妊娠,病因与诱因,哮喘和发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子
5、以及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,特征表现,哮喘本质：气道炎症重要特征：气道高反应性分类：速发性哮喘反应（IAR）是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。 迟发性哮喘反应（LAR）是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应。 双相型哮喘反应（OAR）IAR和LAR交替发生或者分别不明显即为OAR。,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,1、症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发
6、作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣音。特征之一：夜间及凌晨发作和加重。,临床表现,临床表现,2、体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 严重时寂静胸。 非发作期可无阳性体征。,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管炎,起病年龄,多婴幼儿时期,中老年,病史,哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史,长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史,发病诱因,接触过敏原、上感、激烈运动等,上感,起病方式,多突然发作,起病缓慢,发病季节,夏秋交季或晚秋,秋冬或冬春交季,症状,喘息、呼吸困难，胸闷,咳嗽、咳痰,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管
7、炎,体征,双肺弥漫性哮鸣音,干啰音或散在湿啰音,缓解规律,经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样,缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状,并发症气胸、纵隔气肿、肺不张 慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病,实验室及其他检查,（一）痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞。（二）呼吸功能检查 （三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因 诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。,呼吸功能检查,1通气功能检测 FEV1/FVC下降 （低于70或低于正常预计值的80）2支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70以上的病人。FEV1下降20为阳性3支气管舒张试验测定气道气流
8、的可逆性。 FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml 为阳性。4PEF及其变异率测定反映气道通气功能。 PEF变异率20 。,血气分析,严重发作时可有PaO2降低。 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒,胸部X线检查,哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。,诊断要点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异20%。符合
9、上述14条或4、5条者，可以诊断。,治疗要点,目前无特效的治疗方法。（一）最有效 脱离变应原（二）药物治疗,药物治疗,1缓解哮喘发作又称为快速缓解药或急救药，快速起效缓解支气管痉挛，发作时按需使用。 （1）2受体激动剂 （2）茶碱类 （3）抗胆碱药 2控制哮喘发作又称为预防药或维持药，是长期而每天使用的药物，预防或减少哮喘发作。（1）糖皮质激素 （2）白三烯（LT）拮抗剂 （3）其他,1.缓解哮喘发作,2受体激动剂 缓解哮喘急性发作的首选药物 分类：短效-沙丁胺醇、特布他林 长效-福莫特罗、沙美特罗短效吸入型2受体激动剂（万托林）是最常用的缓解药。 用药方法：首选吸入 （ MDI、干粉吸入、持
10、续雾化吸入）,茶碱类作用机制：增强呼吸肌的收缩，同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。 抗胆碱药胆碱能受体（M受体）拮抗剂舒张支气管及减少痰液 短效：异丙托溴胺（爱全乐）吸入或雾化吸入 。长效：噻托溴铵 （思力华） 。当缓解药物的使用次数增加时，说明哮喘没有得到控制，这时可能需要增加控制药物。,2.控制哮喘发作,糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。 分类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如布地奈德（普米克令舒）倍氯米松、氟替卡松、莫米松 。口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：甲强龙,糖皮质激素制剂,布地奈德（普米克令舒） 丙酸氟替卡松 治疗支气管哮喘最有效的抗炎药改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧
11、不足(PaO2) 可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间,糖皮质激素不良反应： 声斯、溃疡、咽部疼痛不适、口干及口腔念珠菌感染（制霉菌素漱口），长期使用出现类固醇过量掩盖已有的感染、诱发新的感染,白三烯（LT）拮抗剂 具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特等。其他色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。 酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效 。,支气管扩张剂+糖皮质激素制剂联合用药,从分子及受体水平进行研究，ICS对2受体具有增敏作用，可增加气道黏膜2受体数量，而2受体激动剂亦可激动糖皮质激素受体(GR)
12、。,协同作用,全球哮喘学界一致推荐-吸入疗法,吸入疗法是最有效的治疗哮喘的给药方法,为什么提倡吸入疗法？,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好,血循环,血循环,肺,肺,口服注射,吸入,哮喘吸入药物的剂型,干粉剂气雾剂雾化溶液,准纳器舒利迭,舒利迭准纳器的使用方法,1,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳
13、器。,都宝信必可,1.取下防尘罩并用力振摇,2.缓慢呼气,3.将嘴唇紧接入口吸气同时揿压 4.移走吸入器屏气10秒钟,万托林,雾化吸入,目的： 1.治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。 2.减轻或解除支气管痉挛。 3.湿化呼吸道，稀化痰液，帮助祛痰。 4.全身治疗作用,临床工作中还有些用非常规使用的药物治疗哮喘急性发作的报道，如硫酸镁静脉滴注或雾化吸入、前列腺素E1(PGE1)雾化吸入、利多卡因雾化吸入、速尿雾化吸入和大剂量肝素雾化吸入等。小样本研究有效，但缺乏大样本研究，需要更多的循证医学的证据证实。,气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力知识缺乏焦虑潜在并发症,护理诊断,护理措施及依据,气体交换
14、受损 1.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位2.病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护,3.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等。4.皮肤护理 保持身体清洁舒适5.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气。,6.用药护理 （1）2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 。,（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口 。全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服
15、用 。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。,（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服,（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 抗胆碱药：口苦或口干感。 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。,7.心理护理哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人的心理反应
16、哮喘病人的心理护理措施,清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水25003000ml3.促进排痰： 雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等,知识缺乏正确使用吸入器是治疗成功的关键。,健康指导,1.疾病知识指导通过健康教育，提高治疗的依从性 2.避免诱发因素 避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体,健康指导,3.自我监测病情 紧急自我处理，利用峰流速仪来监测，做好哮喘日记 。,健康指导,4.用药指导 了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导家人或朋友参与对哮喘病人的管理为哮喘病人提供身心健康的支持,
17、无创机械通气无创机械通气在哮喘治疗中地位较低，有五项涉及 206 位哮喘急性发作时应用无创机械通气与安慰剂的研，其中两项研究发现二者在需要气管插管方面无差异，一项研究证实无创机械通气组气管插管率较低。两项研究均没有报告病死率。基于上述小规模研究，不建议应用无创机械通气。如果应用无创机械通气，应严格监视患者情况（ D 级）。不应该对情绪激动的哮喘患者应用无创机械通气，而且应用无创正压机械通气的患者不应用镇静剂（ D 级）。,哮喘急性发作的家庭处理,1、 坐起来松开过紧的衣服，不要躺下。2、 立即吸入缓解剂（万托林）。3、 如果没有很快发生效果，间隔10-20分钟重复2喷，但不能连续不断吸入。4、
18、 如果症状在30-60分钟之内还没有好转，立即拨打急救电话。5、 还可使用其它类型缓解剂，如氨茶碱，爱全乐气雾剂等直到医生到来。,患者认识误区,1、激素很可怕，千万不能使用2、偏方能治喘3、哮喘不发作就可以不用药4、哮喘发作时要用消炎药5、只要不喘了，就可以减少药物吸入量6、药物是控制哮喘的唯一方法7、哮喘能根治,一、激素可怕吗？,哮喘的本质是气道的慢性炎症，激素是最有效的抗变态反应炎症的药物，是治疗哮喘的首选药物。吸入激素是安全的（1）吸入型激素剂量非常小。（2）药物进入呼吸道，进入血液循环的剂量是非常微小的。很有效 很安全 很少副作用,二、偏方能治喘吗?,所谓的“偏方”无非就是激素、茶碱、
19、甘草片、必嗽平等药物的复方制剂，而其中起主要作用的成分是激素。许多病人在使用了这些所谓的中药制剂后，出现药物依赖、身体肥胖等不良反应，造成医院进一步治疗的困难。,三、哮喘不发作就可以不用药吗？,反复发作，会对肺功能造成严重损害，发展成慢性阻塞性肺疾病，引起肺气肿、肺心病等严重并发症。缓解期不规则用药还是哮喘严重发作甚至突然死亡的一个重要原因，因此缓解期的治疗更应重视。,四、哮喘发作时要用消炎药吗？,哮喘本质是气道慢性非特异性炎症，抗生素对其没有直接作用。,五、只有不喘了，就可以减少药物吸入量吗,气道炎症的控制是需要一个过程，喘憋症状减轻并不意味气道炎症得到了很好的控制。从开始应用较大吸入剂量到
20、最小的维持剂量往往需要1年时间。坚持正规治疗，一般80%以上患者能得到长期良好控制。,六、药物是控制哮喘的唯一方法吗,药物不是控制哮喘的唯一方法，避免使气道致敏、发炎也很重要。哮喘患者必须知道自己应该避免的触发因素。,七、哮喘能根治吗？,到目前为止，还没有能真正根治哮喘的方法。虽然不能根治，但完全可以控制。控制的良好状态，就是患者白天或晚上都不会有哮喘症状，肺功能可以维持在正常或接近正常的状态。 哮喘患者千万不要误信“保证根治哮喘”的广告。,总结啦,现在正值秋冬季，天气多变，呼吸科的哮喘病人数逐渐增多。不仅要请患者及家属配合我们做好支气管哮喘疾病的治疗工作，还要教会病人正确规范使用药物，不仅可以减轻症状、缩短病程，更可以预防复发、减少发作次数。,Thank you,
