药品经营企业（批发）筹建申请审核表拟办企业名称：申请人：填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改。2、按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。企业基本情况拟定企业名称 建立日期拟定经营地址 经济性质拟定仓库地址 经营方式拟定经营范围拟定法定代表人 职务 技术职称拟定企业负责人 职务 技术职称拟定质量负责人从事药品质量管理工作年限执业药业/技术职称联系人 电话 邮政编码药学技术人员数职工总数从事质量管理、核发、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士其它人员情况总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 核发养护室面积拟定仓库面积（平方米）拟定经营场所及办公、辅助用房面积拟定仓储设施设备名称 型号 生产企业 功效拟定核发养护仪器设备名称 型号 生产企业 功效现 场 验 收 记 录成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长：组员：检查组组员：检查情况及结论 检查组签字：年 月 日审 批 意 见企业名称企业法人 企业负责人质量负责人经营范围注册地址企业筹建审核仓库地址审查意见经办人： 年 月 日审核意见处（科）室负责人： 年 月 日发证部门审批意见审批意见局领导签字： 年 月 日
