1、258表 1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表地区国标编码 病例编码-1一般情况1.1 姓名 ，若为 14 岁以下儿童，家长姓名 1.2 性别 男 女 1.3 年龄 （岁、月） 1.4 职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他 1.5 文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详1.6 现住址 户口地 1.7 工作（学习）单位 1.8 联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2发
2、病情况2.1 发病日期 年 月 日 时 2.2 发病地点 2.3 首诊时间 年 月 日 时 2.4 首诊单位 2.5 诊断医院 2.6 报告时间 年 月 日 时 2.7 住院时间 年 月 日 时 2.8 出院时间 年 月 日 时 3临床资料3.1 临床症状3.1.1 腹泻 有 无 每天最多腹泻次数 3.1.2 粪便性状 水样 粘液血便 脓血便 其他 3.1.3 里急后重： 有 无 3.1.4 恶心 有 无3.1.5 呕吐 有 无 3.1.6 发热 有 无 259最高体温 .3.1.7 嗜睡：有 无 3.1.8 昏迷：有 无 3.1.9 抽风：有 无 3.1.10 其他症状： 3.2 诊断依据
3、3.2.1 诊断依据 临床 病原学 临床+病原学 3.2.2 检验结果日期 镜 检 培 养红细胞 白细胞 志贺氏 福氏 鲍氏 宋内氏3.2.3 病人转归 痊愈 带菌 死亡 4流行病学调查（病前 1 周内）4.1 接触过同样病人有 无 4.1.1 接触时间 年 月 日 时 4.1.2 接触地点 4.1.3 接触方式4.1.3.1 同吃 有 无 4.1.3.2 同住 有 无 4.1.3.3 同玩 有 无 4.1.3.4 同工作 有 无 4.1.3.5 护理 有 无 4.1.3.6 其他 有 无 4.2 饮食情况4.2.1 饮生水 有 无 4.2.1.1 水源类型 井水 河水 塘水 自来水 其他 4
4、.2.2 吃生冷食品 有 无 4.2.2.1 生冷食品名称 购买地点 4.2.3 熟食冷吃 有 无 4.2.3.1 熟食品名称 购买地点 4.2.4 其他可疑食品名称 购买地点 4.2.5 在外就餐史 有 无 4.2.5.1 就餐地点 排档 个体餐馆 宾馆餐厅 其他 就餐地点名称 4.2.6 同餐者 有 无 4.2.6.1 同餐人数 2604.2.6.2 同餐日期 年 月 日 时 4.2.6.3 同餐者发病：有 无 同餐发病人数： 4.2.7 饭前洗手： 洗 不洗 4.2.8 便后洗手： 洗 不洗 4.3.1 小儿喂养方式： 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 4.3.2 母亲卫生习惯：良好 一般 不好 5控制措施5.1 病人隔离 是 否 5.2 隔离地点 住院 家庭 其他 5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1 病人的饮食用具 分开 未分 5.3.2 饮食用具消毒方法 煮沸 清洗 消毒液 名称 5.3.3 排泄物 未处理 处理 处理方法 5.3.4 治疗情况 连续服药 间歇服药 未服 54 患病期间暂时调离工作岗位 是 否 55 密切接触者登记：姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 发病日期6小结 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期 ： 填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。
