1、1职 工 职 业 健 康 体 检 表（工伤保险用）体 检 单 位：单位社保编号：个人社保编号：姓 名： 性 别：身份证号码： 婚姻状况：工 种： 工 龄：毒害种类和名称：受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日2一、职业史（由受检查本人填写）起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期五、月经史：（初期 停经时间）周期六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；3不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；八、症状（
2、有以下症状用“+”表示，无症状用“”表示）项 目 年 月 日 项 目 年 月 日1.头痛 35.气短2.头（晕）昏 36.胸闷3.目眩 37.胸痛4.失眠 38.咳嗽5.瞌睡 39.咳痰6.多梦 40.咯血7.记忆力减退 41.哮喘8.易激动 42.心悸9.疲乏无力 43.心前区不适10.低热 44.食欲减退11.盗汗 45.消瘦12.多汗 46.恶心13.全身酸痛 47.呕吐14.性欲减退 48.腹胀15.视物模糊 49.腹痛16.事例下降 50.肝区痛17.眼痛 51.腹泻18.羞明 52.便秘19.流泪 53.尿频20.嗅觉减退 54.尿急21.鼻干 55.尿血22.鼻堵 56.皮下出血
3、23.流鼻血 57.皮肤瘙痒24.流涕 58.皮疹25.耳鸣 59.浮肿26.耳聋 60.脱发27.口渴 61.关节痛28.流涎 62.四肢麻木29.牙痛 63.动作不灵活30.牙齿松动 64.月经异常31.刷牙出血 65.32.口腔异味 66.33.口腔溃疡 67.34.牙痛 医生签名4九、体征项 目 检查结果 检查医师（签章） 备 注一般情况脉率 次/分一般情况血压 mmHg裸视力L R视力矫正L R晶体眼底外耳左听力有鼻口腔五官咽喉心脏肺肝内科脾5项 目 检查结果 检查医师（签章） 备 注甲状腺浅表淋巴结外科皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神经系统病理反射其它6十、化验及其它检查项 目 化验结果 化验医师（签章） 备 注白细胞10 9中性%淋巴%单核%红细胞10 12/L血红蛋白 g/L血血小板10 9/L尿蛋白尿糖红细胞白细胞尿管型ALTHBSAg肝功能 乙肝二对半胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿： 一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2 一微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）FVC %FEV1 %肺功能 FEV1/FVC %78体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日
