1、1贵州省生育服务登记表姓名 张 XX 出生日期 1980 年 05 月 XX 日婚姻状况 初婚 身份证件号码 522725198005XXXXXX户籍地 贵州省瓮安县珠藏镇 XX 村 XX 组女方现居住地 贵州省瓮安县珠藏镇 XX 村 XX 组姓名 李 XX 出生日期 1983 年 05 月 XX 日婚姻状况 初婚 身份证件号码 522725198305XXXXXX户籍地 贵州省瓮安县江界河镇 XX 村 XX 组男方现居住地 贵州省瓮安县江界河镇 XX 村 XX 组联系手机号码 1598542XXXX婚姻登记证号 J522725106-2016- XXXXXX 婚姻登记日期 2016 年 X5
2、 月 XX 日现有子女数 男孩数 女孩数现有子女信息子女姓名 1（男，2013.11.2，亲生）；子女姓名 2（女，2015.9.23，收养）；子女姓名 3（ ）。当前孕育情况 未怀孕 已怀孕（ 周）已分娩（补登记）登记承诺我们夫妻承诺：自愿进行生育登记，保证以上所登记的婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏和虚假信息，如有不实，愿意承担相应法律责任。承诺人：张 XX 李 XX 委托代办受 、 夫妻委托，代为办理生育服务证，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。身份证号码： 代办人： 与委托人关系： 登记机构 （公章）： 2016 年 07 月 XX 日经办
3、人 联系电话注：此表一式两份，一份由乡镇、街道（社区）留存，一份由村（居）留存。附件 22贵州省生育服务登记表填写说明1.姓名:分别填写女方姓名和男方姓名，填写姓名应与有效身份证明、结婚证明相一致；2.出生日期：分别填写女方和男方公历出生年、月、日，日期应与有效身份证明、结婚证明相一致；3.婚姻状况：分别填写女方和男方当前婚姻状况，包括初婚、再婚、未婚等；4.身份证件号码：填写公安部门统一发放的居民身份证上的 18 位身份证号码；5.户籍地：户籍地地址应与居民户口簿上的户籍地一致；6.现居住地：填写男方或女方现居住地地址，地址应填写至村（居）一级；7.联系手机号码：填写夫妻一方或双方常用手机号
4、码，夫妻均没有手机号码的可填写近亲属手机号码，并备注亲属关系和联系人姓名；8.婚姻登记证号和婚姻登记日期：填写民政部门统一颁发的结婚证标注的登记证号和登记日期；9.现有子女数：填写夫妻双方已生育（合法收养）子女数，再婚家庭应将再婚前夫妻双方分别生育（合法收养）的子女数和再婚后共同生育（合法收养）的子女数一并统计， ；夫妻分娩后进行补登记的，其分娩子女不在此栏进行统计，但登记人员应将其分娩子女情况详细填写进出生人口信息报告单，3并报乡镇人民政府、街道办事处（社区）；10.男孩数和女孩数：分别填写夫妻双方已生育（合法收养）子女中男孩和女孩数量，男孩数和女孩数合计应等于现有子女数；11.现有子女信息
5、：填写夫妻双方已生育（合法收养）子女的性别、出生年月日及子女所属，子女所属包括亲生、收养、捡养、妻带、夫带，妻带、夫带主要指再婚家庭中再婚前子女为妻子亲生或丈夫亲生；12.当前孕育情况：未怀孕的在未怀孕对应的方框内打“”；已 怀孕的在已怀 孕对应的方框内打 “”，并填写怀孕周数；已分娩的在已分娩对应的方框内打“” ；13.登记承诺：由登记对象对夫妻双方基本信息和婚育信息进行承诺，签名并按手印确认，特殊情况不能书写的可由登记人员代签，并由登记对象按手印确认；委托代办的，由代办人代签委托人姓名；14.委托代办：代办人要填写委托人夫妻双方姓名、代办人本人身份证号和姓名，以及与委托人的关系；15.登记机构：指夫妻一方户籍地或现居住地所在的村（居）民委员会或乡镇人民政府、街道办事处（社区），应盖相应公章，并填写盖章时的日期。16.经办人：由具体负责生育登记服务的计生工作人员、计生专干填写本人姓名；17.联系电话：填写经办人联系电话。
