长沙劳动能力鉴定申请表.DOC

上传人：天*** 文档编号：2973332 上传时间：2019-05-13 格式：DOC 页数：1 大小：39KB

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长沙市劳动能力鉴定申请表（参保人员鉴定）医疗技术鉴定机构：监制机关：长沙市劳动能力鉴定委员会办公室姓名性别男联系电话身份证号码工作事故时间职业病确诊时间工作单位贴相片联系电话工伤认定编号伤病简况1、伤残等级鉴定2、生活自理障碍程度鉴定3、非因工或病丧失劳动能力程度鉴定4、供养亲属劳动能力鉴定 5、其它医疗鉴定结论鉴定医师签名：医疗技术鉴定机构（章）年月日市劳动能力鉴定委员会结论年月日备注长沙县委托

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