1、 1 / 223 章 节 条 款 核心条款（ ） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职
2、责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（ 2011 年版）（卫医管发 2011 33 号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质 量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三
3、级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “ ” 为 “ 核心条款 ” ，共 48 项。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指 标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展
4、的项目。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 2 / 223 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中， 48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0% 三、评审表述方式 （一）评审采 用 A、 B、 C、 D、 E 五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用， 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目
5、。 判定原则是要达到 “ -良好 ” 档者，必须先符合 “ -合格 ” 档的要求，要到 “ -优秀 ” ，必须先符合 “ -良好 ” 档的要求 。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达 如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 3 / 223 目 录 第 一 章 坚持医院公益性 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 一 、 医 院 设 置 、 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要求 . 5 二、医院内部管理机制科学规范 . 6 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 . . 8 四 、 应 急 管理 . 10 五 、 临 床 医 学 教育 .12 六 、 科 研 及 其 成 果 推广 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7、. . . . 1 4 第二章 医院服务 . 16 一 、 预 约 诊 疗 服务 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 二 、 门 诊 流 程 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 三 、 急 诊 绿 色 通 道 管理 . . . . . . . . .
8、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 四 、 住 院 、 转 诊 、 转 科 服 务 流 程 管理 . 20 五、基本医疗保障服务管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 六 、 患 者 的 合 法 权益 . 22 4 / 223 七 、 投 诉 管理 . 24 八 、 就 诊 环 境 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9、 . . . . . . . . . . . . 2 5 第三章 患者安全 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 一 、 确 立 查 对 制 度 ， 识 别 患 者 身份 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序、步骤 . 28 三 、 确 立 手 术 安 全 核 查 制 度 ， 防 止 手 术 患 者 、 手 术 部 位 及 术 式 发 生 错误 . . . . . . . . . . . . . . .
10、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 . 30 五 、 特 殊 药 物 的 管 理 ， 提 高 用 药 安全 . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 六、临床 “ 危急值 ” 报告制度 . 32 七 、 防 范 与 减 少 患 者 跌 倒 、 坠 床 等 意 外 事 件 发生 . 32 八、防范与减少患者压疮发生 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11、. . 3 3 九、妥 善 处 理 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事件 . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 十 、 患 者 参 与 医 疗 安全 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 第四章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改进 . 35 一 、 质 量 与 安 全 管 理 组织 .5 / 223 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12、. . . . 3 5 二、医疗质量管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . . . 3 6 三 、 医 疗 技 术 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 四 、 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . 4 3 五、住院诊疗管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 六、手术治疗管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . .
13、. . . . . . . . . . . . 5 1 七 、 麻 醉 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 八 、 急 诊 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 0 九、重症医学科管理与持续改进 . 64 十、感染性疾病管理与持续改进 . 66 十一、中医管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14、 . . . . 6 9 十二、康复治疗管理与持续改进 . 71 十三、疼痛治疗管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 十 四 、 精 神 科 疾 病 的 管 理 与 持 续 改 进 （ 可选） . . . . . . 7 5 十五、药事和药物使用管理与持续改6 / 223 进 . . . . . . . . . . . . . . 7 7 十六、临床检验管理与持续改进 . 87 十七、病理管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 4 十八、医学影像管理与持
15、续改进 . 102 十九、输血管理与持续改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 5 二十、医院感染管理与持续改进 . 112 二 十 一 、 介 入 诊 疗 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 7 二 十 二 、 血 液 净 化 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 0 二 十 三 、 临 床 营 养 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . . . . .
16、 . . . . . . . . . . 1 2 6 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） . 128 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） . 131 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 . 134 二 十 七 、 病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改进 . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 7 第五章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改进 . 141 7 / 223 一、确立护理管理组织体系 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 1 二 、 护 理 人 力 资 源 管理
17、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 3 三、临床护理质量管理与改进 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 6 四 、 护 理 安 全 管理 . . . 149 五 、 特 殊 护 理 单 元 质 量 管 理 与 监测 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 1 第六章 医院管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18、. . . . . . . . . . . . . . 15 5 一 、 依 法 执业 . . . 155 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 . . 157 三 、 依 据 医 院 的 功 能 任 务 ， 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发 展 规划 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 9 四 、 人 力 资 源 管理 . . . 160 五 、 信 息 与 图 书 管理 . . . . .
19、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 3 六 、 财 务 与 价 格 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 6 七 、 医 德 医 风 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
20、 6 9 八 、 后 勤 保 障 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 1 九 、 医 学 装 备 管8 / 223 理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 6 十 、 院 务 公 开 管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 0 十 一 、 医 院 社 会 评价 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 1 第 七 章 日常统计学评价 . . 182 第一节 医 院 运 行 基 本 监 测 指标 . 183 第二节 住 院 患 者 医 疗 质 量 与 安 全 监 测 指标 . . . . 1 8 4 第三节 单病种质量指标 . . . . . . . . . . . .
22、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 6 第四节 重 症 医 学 （ ） 质 量 监 测 指标 . . 2 0 4 第五节 合 理 用 药 监 测 指标 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 8 第六节 医 院 感 染 控 制 质 量 监 测 指标 . . . . . . . . . . . . . 2 0 9 附：三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）编制说明 .213 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域
23、卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1 1 1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 9 / 223 1 1 1 1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【】 1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15 1。 3病房护士与开放床位之比应不低于 0.4 1。 4在岗护士占卫生技术人员总数 50%。 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。 【】符合 “” ，并 1临床科室主任具有正高职称 90%。 2护士 中具有大专及以上学历者 50%。 3平均住院日 12 天。 4保持适宜的床位使用率 93%。 5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【】符合 “” ，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1 1 2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1 1 2 1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医
