1、上消化道出血病人入院护理评估 一、 病情介绍： 二、 评估 护： xx（称呼）您好，我是您的责任护士我叫 张莹 ，您可以叫我小 张。 请问您可以告诉我您的名字吗？ 患：您好，小 张 ,我叫 张 XX。 护： 张大爷， 您好， 您以后的护理工作将主要有我为 您 执行，为了进一步了解您 的病情更好的为 您 服务，我将为 您 做一个简单的护理体检，大约需要 20 分钟时间，希望 您 能配合一下，好吗？ 患：好的。 护：那我们现在开始好吗？ 患：好的。 （现病史） 护： 你这次来主要是那里不舒服呢？从什么时候开始的呢？ . 患：我两天前就觉的不舒服了。昨天晚上开始呕血，而且大 便发黑。 护：您吐了几次
2、，量多吗？ 患：不多。吐了两次。 护：那您的大便颜色发黑、发紫还是鲜红色的？ 患：大便颜色发黑。 护：您这次有什么原因或诱因吗？ 患：几天前家里来亲戚喝了一点酒。 护：您感觉现在病情加重了还是减轻了？ 患：加重了。 护：您还有其他不舒服的吗？ 患：我感觉上腹部不舒服，又闷又胀，浑身没劲，不想动。 护：这次来我们医院之前有去其他医院治疗过吗？或者自己用过什么药吗？ 患：没有。 既往史 护：您有支气管扩张、肺结核等病史吗？ 患： 没有，但 我有慢性肝炎病史。 护 ： 哦。那 您以前有过呕血现象吗 ？这次与以前有不同的吗？ 患：以前从来没有吐过血。 护：您最近做过拔牙、扁桃体摘除等手术吗？ 患：没有
3、。 护：您最近服用过猪血或 铋剂等引起大便发黑的食物或药物吗？ 患：没有。 护：你生病过程中生活可以自理吗？ 患：不能。浑身没劲。 护：您生病多久了？ 患：我慢性肝炎近 20 年。 护： 做过什么手术吗？ 患 :没有。 过敏史 护：您以前对食物或药物有过敏的吗？ 患：没有。 家族史 护：您的父母、兄弟姐妹中有这类疾病的吗？ 患：没有。 五方面（饮食、休息与睡眠、排泄自理能力和保健措施 、 嗜好、心理社会） 护：您平 时吃饭 怎么样 ？ 患： 最近一个月 食欲减退 。 护：最近休息好吗？ 患：不好。呕血了心里紧张，害怕，就睡不好了。 （宣教） Xx，您这要注意合理饮食：食物以稀软、易消化、无刺激
4、、富有营养及少渣食物为宜，多吃富含维生素的蔬菜、水果等；忌粗糙、坚硬、辛辣、油煎食品。少吃或不吃产酸产气的食物，如红薯能使胃酸增加，萝卜、蒜苗等易引起胀气等；饮食要细嚼慢咽、少食多餐，不过饱为宜。而且应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡做一些舒缓的运动，不宜做快跑、急走等剧烈的运动。 护：这次生病之前二便正常吗？ 患：以前正常。就昨晚解了两次黑便。 护：您平时生活中注意锻炼身体吗？ 患：没有，也不怎么锻炼。 护：您吸烟饮酒吗？ 患：不吸烟。有时喝点酒。 护：一般喝多少？ 患：看心情。有时半斤，有时二两，不一定。 （宣教） 护：您对肝炎了解多少？ 患：没什么概念，感觉不舒服就来医院看看。 护
5、：现在知道在治疗期间要注意些什么吗？ 患：不了解。 护：你担心什么？ 患：担心预后不好。 护：平时生病谁照顾您？孩子们忙吗？ 患：都是老伴照顾的。孩子都在外地工作，忙，没时间回来。 护： 你的住院费用有报销吗？ 患： 农合。 担心费用问题 。家里条件不是太好，这病也花了不少钱。 护：您觉得您的性格怎么样？ 患： 内向。 宣教：应注意调节情绪，保持心情愉快、豁达，用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果，所以在重视疾病、积极配合治疗的同时，也要培养乐观、积极向上的心态对疾病的恢复和预防是很有必要的。 好的，谢谢你的配合，对你的病情我有了大概的了解了，现在我将对你进行一个简单的
6、体格检查，这个过程没有痛苦，不要担心。 1.测量生命体征： 体温 脉搏 呼吸 血压 2.观察病人：发育良好 ，皮肤粗糙，水肿， 体型消瘦 ，苔光滑， 甲床 苍白 ， 身高 174cm， 体重 50kg， 意识清醒 ， 精神萎 ， 面色晦暗黝黑 ， 自主体位 。 皮肤和粘膜（包括口腔、鼻腔及痔核）常出现瘀点、瘀斑、血肿及新鲜出血 。 3.体格检查： （ 1） 仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。 （ 2）腹部触诊的内容 腹壁紧张度：腹软 压痛及反跳痛： 无 脏器触诊： 肝脏：可有触痛与叩击痛。可有脾肿大 （ 3） 叩诊：肝浊音界扩大 移动性浊音 叩诊方法：采用间接叩诊法。被检查者取仰卧位，检查者由脐部开始向左侧叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧，继 续叩诊变为鼓音，表明浊音移动。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可用同样方法向右叩诊，叩诊变为浊音后，嘱患者左侧卧位，以确定浊音是否移动。 4.感觉系统检查： 5.实验室化验检查 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数； 肝功能试验 (胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶 ； 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）； 血液生化 ： 3 4 的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmol L 附：护理诊断与护理措施
