1、 中医护理查房记录 查房时间： 2012 年 4 月 15 日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房形式：中医护理查房 查房题目： 痔 的中医护理 查房地点： 肛肠 科病房 一、 病例资料 1、 基本资料： 女 性 53 岁 于 2012-04-13 入院 住院号 7388 中医诊断： 1、痔 血热肠燥证 2、便秘 西医诊断： 1、混合痔 2、便秘 现病史： 患者诉 10 年前始间有大便时出血，呈鲜红色，无明显粪血混杂，便时肛门无明显疼痛，予马应龙痔疮膏后稍好转，但上症反复发作， 5 年前始渐出现排便费力，每次约需半小时以上，偶有隔 3 天排便一次，大便稍硬，近一年 来上症明显加剧，每次便时均
2、有出血，偶有大便时滴血，为求系统治疗遂入院。现症见：便血色鲜红，量较多，肛门坠胀，大便费力，无腹痛腹胀。舌红，苔黄，脉数。 2、 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数 9.89 X10e9/L。 3、 专科检查： 截石位 7 点及 11 点各见一皮赘隆起，无充血，质软，无压痛。指诊肛门截石位 7 点、 11 点各扪及一柔软包块，以 11 点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛镜下见 3 点、 5 点、 7 点及 11 点各一痔核， 11 点 痔核较大，表面充血，未见糜烂及出血点。 4、 治疗原则： 肛
3、肠科护理常规、二级护理、软食 .完善相关检查，做好术前准备。 中药治法：清热凉血 润肠通便 ， 方药：凉血地黄汤合麻子仁丸加减 5 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。手术治疗。术后抗炎、止血及对症治疗。调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。 术后 耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以 止痛及治疗肛肠疾病 。 二、 体查 1、 一般检查： T36.2 P70 次 分 R 20 次 分 BP100/70 体重 48kg， 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅 表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异
4、常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率 70 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，下腹可见一长约 8cm 手术切口疤痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5 次 /分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿 ，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 三、 健康宣教： 1、 饮食指导：宜进食无刺激性的 食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒 。 2
5、、 休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素 。 3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。 4、 保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后坐浴。 坚持术后复方蛋黄油换药。 四、 中药坐浴、耳穴压豆 示范操作（床边） 五、 主要护理问题及主要中医护理措施 1、 疼痛： 与 痔及手术、排便 有关。 （ 1） 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。 （ 2） 遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药 。 （ 3） 多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药温热坐浴。 2、 舒适的改变 ： 与痔及手术等导致肛门区疼痛有关 （ 1）为患者创造一个安静、整洁、舒适
6、的治疗环境。 （ 2） 积极处理疼痛。 （ 3） 协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。 （ 4） 做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。 3、 焦虑：与痔反复发作有关 （ 1） 加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。 （ 2） 加强心理护理，缓解不良情绪。 （ 3） 介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。 中医护理查房记录 查房时间： 2012 年 3 月 15 日 主持人： 李群芝 主讲人： 陈丽 参加人员： 李群芝 陈丽 刘玲 潘萍 胡建平 谢萍 杨琴 刘辉 查房形式：中医护理查房 查房题目： 瘘 的中医护理 查房地点： 肛肠科 科病房 一、 病例
7、资料 1、 基本资料： 唐勇 男 性 36 岁 于 2012-03-13 入院 住院号 6125 中医诊断： 1、 肛漏 湿热下注证 2、 痔 3、 泄泻 西医诊断： 1.肛瘘， 2.内痔， 3.结肠炎 现病史： 患者自诉 8 年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出现肛旁肿痛，流脓，脓液稠厚，大便日一次，无便血，无肛 门部瘙痒，无便时肛门肿物脱出，自行口服消炎药（具体不详）后症状好转，但每次食用辛辣食物后肛旁肿痛、破溃流脓发作，每次发作时患者均自服消炎药后症状可缓解，一直未至医院系统诊治，因患者自觉肛旁肿痛破溃流脓影响日常生活，遂于今日来我院就诊，门诊诊断为“肛瘘”，建议患者住院手术治疗，并以上述诊断
8、手术入院。现在症：肛旁肿痛，肛周经常流脓，脓液稠厚，局部灼热，肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，大便 2-3次 /天，无便血，伴粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，呈稀水样大便，小便正常。 患者自诉 2 年前无明显诱因出现大 便次数增多，平均 2-3 次 /天，便质先干后稀，无便血，有粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，并于 2010 年至四医院行肠镜检查，提示结肠炎（未见报告单），予以抗炎及对症支持治疗（具体不详）后效果欠佳，现大便仍为 2-3 次 /天，无便血，粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，便质稀。 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数 11.
9、57X10e9/L，中性粒细胞总数 9.89 X10e9/L。 2、 专科检查： 肛门无肿物脱出，膀胱截石位 3 点距肛缘约 3cm 处可见一溃口，按之有少量脓液流出，皮下可触 及条索状物通向肛门 5 点方向，指诊膀胱截石位1 点、 3 点、 7 点、 11点各可扪及一柔软包块，无明显触痛，对合指诊（ +），直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，因患者畏惧疼痛未行肛门镜检查。 3、 治疗原则： 肛肠科护理常规、二级护理、软食，完善相关检查；做好术前准备，手术治疗；术后予清热利湿之二妙丸和萆薢渗湿汤加减口服调理；术后抗炎、止血及对症治疗；调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡；术后 耳穴压豆取耳穴神
10、门、肛门、直肠穴以 止痛及治疗肛肠疾病 。 二、 体查 1、 一般检查 T36.3 P72 次 分 R 20 次 分 BP110/70 体重 73.5kg， 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率 72 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，全腹软，无压痛
11、、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴 性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约 3-5 次 /分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 三、 健康宣教： 1、 饮食指导：宜进食无刺激性得食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒 。 2、 休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素 。 3、 情志护理：保持心情舒畅 。 4、 保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后 中药温热 坐浴。 坚持术后复方蛋黄油换药。 四、 中药坐浴、耳穴压豆 示范操作（床边） 五、 主要护理问题及主要中医护理措施 1、 疼 痛
12、： 与 瘘 、痔 及手术、排便 有关。 （ 1） 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。 （ 2） 遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。 （ 3） 多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药坐浴。 2、 舒适的改变 ： 与瘘 及 痔、 手术等导致肛门区疼痛有关 （ 1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 （ 2） 积极处理疼痛。 （ 3） 协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。 （ 4） 做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。 3、 焦虑：与瘘 及痔 反复发作有关 （ 1） 加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合 治疗护理。 （ 2） 加强心
13、理护理，缓解不良情绪。 （ 3） 介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。 中医护理查房记录 查房时间： 2012 年 2 月 25 日 主持人： 李群芝 主讲人： 唐月红 参加人员： 李群芝 杨琴 胡建平 张翼 顾娟 谢萍 刘辉 唐月红 查房形式：中医护理查房 查房题目： 肠痈 的中医护理 查房地点： 肛肠科 科病房 一、 病例资料 1、 基本资料： 陈满香 女 性 35 岁 于 2012-02-23 入院 住院号 3211 中医诊断： 1、 肠痈 气滞血瘀证 西医诊断： 腹痛查因： 1.急性阑尾炎？ 2.急性胰腺炎？ 3.泌尿系结石？ 4.局限性腹膜炎 2、 现病史： 患者陈满香，女
14、， 35 岁，因“间发腹痛 10 年，再发加重 14 小时”，于 2012 年 2 月 23 日 20:50 由急诊以“腹痛查因：急性阑尾炎”收住入院。现在症：腹痛，呈持续性隐痛，以右下腹、剑突下明显，无腹胀，恶心呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，非咖啡色样物，非喷射性呕吐，自觉发热，无畏寒，肛门未通气，大便今日未解，小便正常。 3、 辅助检查： 尿常规（ 2012.2.23 本院）： BLD +1，镜检 RBC1-5/HP；血常规（ 2012.2.23 本院）： WBC 23.22*109/L， L% 4.4%， N% 91.5%；腹部 B 超（ 2012.2.23 本院）：餐后胆囊。 专科检
15、查： 腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，腹软，上腹部、右下腹部压痛，伴轻度反跳痛，以剑突下、右下腹压痛明显，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（ -），右肾区叩击痛（ +），左肾叩击痛（ -），肠鸣音可闻及。结肠充气试验（ -），闭孔内肌试验（ -），腰大肌试验（ -）。 4、 治疗原则： 肛肠科护理常规、一级护理、暂禁食水； 完善相关检查，做好术前准备；予以抗炎及对症支持治疗；手 术治疗；术后抗炎、止血、护胃及对症支持治疗； 术后予以穴位艾灸以缓解腹胀，促进肠功能恢复 ，防止术后肠粘连 。 二、 体查 1、 一般检查 T38.5 P76 次分 R 20 次分 BP110/60 体重 50kg
16、； 发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，外耳道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，双肺呼吸音清，未闻及 干、湿啰音；心界不大，心率 76 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部检查见专科情况。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，肛门外生殖器未查。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 三、 健康宣教： 1、 告知疾病的相关知识。 2、 饮食指导 :解释
17、禁食的重要性，指导患者术后待肛门排气后方可进食，从营养流质到半流质到软食，循序渐进，避免暴饮暴食，注意饮食卫生。 3、情志护理：保持心情舒畅 。 4、 术后鼓励患者早期下床活动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。 四、 穴位艾灸 示范操作（床边） 五 、 主要护理问题及主要中医护理措施 1、 焦虑：与疾病及知识缺乏有关 （ 1） 加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。 （ 2） 加强心理护理，缓解不良情绪。 （ 3） 介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心 2、体温过高：与局部炎症和毒素吸收有关 （ 1） 每 4 小时测量体温脉搏 1 次并记录，告知医生。
18、 （ 2） 体温超过 39 度给予物理降温 。 （ 3） 温水擦浴全身，协助患者漱口 ，患者出汗后及时用温水擦洗全身并更换衣被。 3、 疼痛： 与 疾病及手术 有关。 （ 1） 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支 持。 （ 2） 协助患者取舒适卧位。 （ 3） 指导患者使用放松技巧，以分散注意力。 4、潜在并发症 粘连性肠梗阻 （ 1） 讲解术后早期下床活动的意义，术后 6 小时后协助患者活动 。 （ 2） 穴位艾灸每日 2 次，每次 10 分钟，可促进肠蠕动，防止肠粘连。 （ 3） 指导患者合理进食。 。 中医护理查房记录 查房时间： 2012 年 1 月 18 日 主持人： 李群芝 主
19、讲人： 陈丽 参加人员： 李群芝 唐月红 刘辉 顾娟 陈丽刘玲 杨琴 胡建平 查房形式：中医护理查房 查房题目： 痔 的中医护理 查房 地点： 肛肠 科病房 一、 病例资料 1、 基本资料： 黄云华，女， 66 岁 2012-01-17 入院 住院号 615 中医诊断： 1、 痔 湿热下注证 西医诊断： 1、混合痔 2.高血压病（ 1 级 中危） 2、现病史 ： 患者自诉 20 年前因过食辛辣食物后出现便时肛门肿物脱出，可自行回纳，伴便血，为便时肛门滴鲜血，量少，无肛门坠胀疼痛，大便日一次，无粘液脓血便，无里急后重感，自行口服消炎药后肛门肿物脱出及便血症状缓解，但症状反复发作，每次发作时患者口
20、服药物（具体不详）后症状均可缓解，一直未至医院诊治。随时间推移便时肛门肿物症状加重，不可自行 回纳，并出现肛门坠胀疼痛感，但便血症状逐渐消失。为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，门诊诊断为“混合痔”，建议患者住院手术治疗，并以上述诊断收住入院。现在症：便时肛门肿物脱出，不可自行回纳，坠胀疼痛，肛缘无水肿，大便规律，平均 1次 /天，无便血，无粘液脓血便，无里急后重感，便质软，小便正常。 患者有高血压病史 30 余年，血压最高 150/90mmHg，间断服用药物降压（具体不详），血压控制可 。 3、 专科检查： 肛外膀胱截石位 9 点 -3 点可见一皮赘隆起，质软， 7 点可见一痔核脱出于肛外，表
21、面充血、糜烂，未见出血点，稍有 触痛，指诊膀胱截石位 3点、 5 点、 7 点、 11 点各可扪及一柔软包块，以 11 点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛门镜下见上述各点各一痔核， 11点痔核较大，表面充血、糜烂，未见出血点。 4、 治疗原则： 肛肠科护理常规、二级护理、软食；完善相关检查，做好术前准备；手术治疗；术后予清热渗湿止血之脏连丸加减口服调理；术后抗炎、止血及对症治疗； 调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。 术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病 。 二、 体查 1、 一般检查： T36.2 P72 次分 R 20 次 分 BP120/
22、80 体重 56kg， 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率 76 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊 音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约 3-5 次 /分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，
23、外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉滑。 三、 健康宣教： 1、饮食指导：宜进食无刺激性的 食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒 。 2、 休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素 。 3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。 4、 保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后坐浴。坚持术后复方蛋黄油换药。 四、 中药坐浴、耳穴压豆 示范操作（床边） 五、 主要护理问题及主要中医护理措施 1、 疼痛： 与 痔及手术、排便 有关。 （ 4） 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。 （ 5） 遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。 （ 6） 多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药温热坐浴。 2、 舒适的改变 ： 与痔及手术等导致肛门区疼痛有关 （ 1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 （ 2） 积极处理疼痛。 （ 3） 协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。 （ 4） 做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。 3、 焦虑：与痔反复发作有关 （ 1） 加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。 （ 2） 加强心理护理，缓解不良情绪。 （ 3） 介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。
