1、1 基于价值链整合的我国商业健康保险发展模式研究 2 西南财经 大 学 学 位 论 文原 创 性及知 识产权声 明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明，因本学位论文引起的法律结果完全由本人承担。 本人同意在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属西南财经大学。本人完全了解 西南财经大学有关保留、使用学位论文的规定，即学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权
2、西南财经大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印、数字化或其他复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于 1、保密，在 _年解密后适用本授权书。 2、不保密 特此声明。 学位申请人： 年 月 日 3 摘要 伴随着我国国民经济的飞速发展及人民群众生活质量的不断提高，商业健康保险在经历了三十年的发展之后正被越 来越多 人所接受和认可，用以应对日益增长的医疗费用， 并 对自身形成保障。 2009 年 3 月， 中共中央 、 国务院 下发了 关于深化医药卫生体制改革的意见 ，提出 “ 加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为
3、补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系 ” ，从制度层面为商业健康险的 未来 发展 设定了方向 。 但是与发达国家相比，我国商业健康险毕竟起步较晚，当前发展 过程 中也遇到了很多问题 ，包括健康险 整体 规模过小、赔付率居高不下以及专业化程度较低等不利因素在很大程度上制约了商业健康险的健康发展 ， 同时 也影响了我国 医疗卫生体系的整体 布局。因此，对商业健康险的运营模式进行 探索 并找到适合我国 商业 健康险发展的路径 就显得尤为必要。 但健康险的经营和发展与其他险种有着一定的不同，从战略层面来看，社会医疗保障与商业健康险有着千丝万缕的联系，两者既有相互制约的效果，又存在着相辅相成的因素；从
4、经营层面来看，健康险的经营过程中不仅与客户接触，还要涉及到医疗卫生服务机构这一特殊第三方。 这些特殊因素不仅给健康险的经营增加了难度，同时也决定了健康险要实现长久可持续的发展就必须要从更广泛的角度，即整个健康险产业来考虑其发展和运营模式。有鉴于此， 本文利用 美国 管理学大师迈克尔波特 的价值链理论以及后人对 价值链相关理论的发展和研究成果作为分析工具，从整合健康险产业价值链的角度出发，设计出一条适合我国商业健康险公司发展的道路。与此同时，本文也试图通过健康险价值链的整合设计来促进我国整个医疗卫生体系不断完善，以契合 吴定富主席 对保险 行业 “ 干本行，想全局，干好本行服务全局 ” 的号召。
5、 除了导论一张对本文的研究目的及意义、国内外研究现状、研究方法和内容以及创新与不足之处进行了说明， 本文的基本论述结构分为 四部分，以下简要进行介绍： 4 第一部分，基本理论。 介绍价值链和价 值链整合的 基本 理论，包括 相关定义以及价值链整合的设计等，其中价值链整合的思路和原则为后文的分析奠定了理论基础和分析框架。 第二部分，我国健康险价值链的 整体 情况。该部分 是本文的重点章节之一，在前人的分析基础上根据我国健康险产业的情况 对健康险价值链 进行了定义和运作 现状 分析 。其中 主要从健康险公司的角度分析了健康险价值链上各主体之间的关系以及当前存在的问题，说明了对健康险价值链进行整合的
6、必要性及整合应注意的问题。 第三部分，国际比较。对美国和英国的商业健康险产业价值链进行了简述，并具体对美国安泰集团和英国保柏公司两 家运作模式较成熟的健康险公司进行了介绍，以期借助成熟市场的情况为我国健康险发展提供经验 启示 。 第四部分， 我国健康险价值链的整合设计。该部分是论文的重点章节 ，从健康险整合的目标、方式和合作机制的建立三方面设计了整合的流程。通过对健康险公司经营目标和健康险产业战略目标的综合考虑，并结合前文的分析，该部分对健康险公司该如何对医疗机构、药品供应商和竞争者等不同主体进行整合给予了充分的分析和说明，提出建立包括利益分配、相互制约和信任协调在内的 一系列稳定合作机制，
7、进而获得适合我国国情的健康险发展模式。 在之前的学者对我 国商业健康险的相关研究中，已然对不同时期我国健康险的发展状况有所分析并提出了有建设性的意见，但系统性和 全面性都有一定不足。本文在前人的研究基础上有一定的创新。 首先，本文运用了价值链分析与价值链整合等管理学中的工具，对健康险进行研究，使得研究具有了跨学科的理论基础，也使得分析框架更加清晰；其次，本文对健康险的研究并非局限于健康险公司的运营和发展，而是将视角扩展至整个健康险产业的兴衰， 并试图通过对健康险公司的研究使整个产业受益。 关键词： 健康 保 险 价值链 整合 竞争优势 顾客价值 合作机制 5 Abstract Key Word
8、s: Health Insurance， 6 目录： 第一章 导论 1.1 研究的目的和意义 1.1.1 选题的意义 随着我国经济的 进一步 发展和改革开放的 不断 深入，作为金融业三大重要组成部分之一的保险业 发展 迅猛，业务总量 增长 速度超过了 同期的 国民经济 发展 水平。 2009年，全国共实现原 保费收入 11137.3亿元，同比增长 13.83%；然而，同年我国商业 健康险业 务原保险保费收入却仅为 573.98 亿元，较上年减少 11.59 亿元，同比下降 1.98%1。 虽然 其中有金融危机和保费计量口径变动的原因，且 2010 年健康险原保费收入上升至 677.472，但
9、多年来 健康险业务保费收入 占保险业保费收入规模 始终 徘徊 在 5%左右 的比例 ， 这 远低于 发达国家 30%左右的比例 。 究其原因， 一方面是 因为 我国医疗卫生 总支出 占 GDP的 份额本就较低， 另一方面则是因为 计划经济时代公费医疗及劳保制度 影响了 商业保险制度 健康险 的发展 。 当前， 我国经济发展的快速增长 带来了 人民生活水平日益提高， 居民对健康保险 的 需求 也 正 在逐步 扩大 。 与此 同时， 越发明显的 人口老龄化 趋势 以及 逐年增长的 医疗费用，也 进一步 激发了社会 大众 对健康保险的强烈需求。根 据 2003 年 国务院发展研究中心对全国 50 个
10、城市保险需求 的 调查显示，居民对健康保险的预期需求高达 77%， 居 人身险各类业务中 的 第一位。 在如此巨大的需求推动下，保费收入不增反降，正说明我国健康险产业的发展存在着较大 的问题，如何才能解决这一供需之间的矛盾，不仅关系到一个产业的发展，也关系到人民群众切身利益 。 2009 年 3 月 17 日， 中共中央 、 国务院 下发了 关于深化医药卫生体制改革的意见 （以下简称 医改 意见） 和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2009 2011 年）的通知 （以下简称实施方案），1数据来源： 保险年鉴 2010 2数据来源：中国保险监督管理委员会网站（ http:/ 提
11、出 了 “ 加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系 ” ，从而在迈克尔 波特，竞争优势，华夏出版社， 1997， P36 9 制度层面上确定了 商业健康保险 作为 多层次医疗保障体系有机组成部分 的地位 和商业健康保险作为基本医疗保障补充这一发展方向。与此同时，医改意见中还提出以下几点对商业健康险发展具有重要意义的方针措施： 第一、“ 鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续 ，方便群众，满足多样化的健康需求。 ” 第二、 “ 在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，
12、探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 ” 第三、 “ 鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。 ”可以说，这对于我国尚未发展成熟的商业健康保险，既是巨大的机会，又是极大的挑战。在 这样的大 背景下，我国健康保险公司今后采用怎样的发展路径和模式，将在很大程度上决定我国商业健康保险可以取得多大的发展和成就。有鉴于此，对 于商业健康险发展的模式加以探究，既有理论意义，又有现实意义。 1.1.2 选题的目的 近几年来，我国健康险市场一直处于 快速发展状态， 经营主体数量不断增加。 根据中国保险年鉴 （ 200
13、9） 的统计 ，我国 健康 险的 经营 主体达 100家之多，经营险种超过 1000 种，而健康险的专营公司仅有四家，专业化程度严重不足。 此外， 来自医疗机构不可控制的费用风险 大幅增长 ，在很大程度上制约 了 商业健康保险的发展和健康险公司的经营。 本文的写作目的在于通过对价值链整合相关理论并结合健康险市场现状的分析，试图从整合并完善健康险公司价值链的角度 出发寻找到适合我国商业健康险公司长期发展的路径和模式，以期为相关经营主体的经营发展提供理论支持。 迈克尔 波特，竞争优势，华夏出版社， 1997， P36 10 1.2 国内外研究现状 1.2.1 国外 相关理论研究现状 价值链 (Va
14、lue Chain)的概念是美国经济学家迈克尔波特 (Michael E. Porter)于 1985年在其著作竞争优势 (Competitive Advantage， Free Press，1985)中首先提出的。波特认为，从价值形成过程来看， “每一个企业都是用来进行设计、生产、营销、交货以及对产品起辅助作用的各种活动的集合”，这一系列 活动 连 接成一条活动成本链，即价值链 ，价值链上每一环节的活动都是价值形成的来源 。换句话说， “ 一定水平的价值链是企业在一个特定行业内的各种活动的组合 ” 0。 后来 皮特 海因斯（ Peter Hines,1995）把波特的价值链重新定义为“集成物
15、料价值的运输线”， 将那些与生产行为直接相关或有影响的企业也包括进去，使不同企业间的“协同”成为新型价值链的一个重要特征 。 杰弗里雷鲍特（ Jeffrey F. Rayport） 和 约翰斯维奥克拉（ John J. Sviokla） 于 1995 年提出了虚拟价值链的观点，认为每个企业都在两个 不同的 世界中竞争，即可 以被 感知的物质世界 和 由信息构成的虚拟世界，后者指 的是 电子商务这一新的价值增长点。而 约翰沙恩克 （ John Shank）和 菲哥达芬（ V.Gowindarajan） 继 1993 年在 战略成本管理（ Strategic Cost Management） 一书
16、中提出 “任何企业的价值链都包括从最初的供应商手里得到原材料直到将最终产品送到用户手中的全过程” 之后，又进一步对相关理论进行了研究，重点放在 信息技术、因特网以及电子商务等技术 发展对价值链的影响， 进而 提出了虚拟价值链、价值网的概念。 价值链理论的 不断发展，集中体现了企业经营环境变化给价值链本身涵义带来的巨大影响。与此同时，价值链的分析方法成为以经营流程为载体、以最大化顾客价值为手段、以获得并维持竞争优势为目标的一套系统性理论，为企业获取核心竞争力并取得长远发展提供了系统动态的分析方法。 此外， 对于健康险产业和健康险价值链的研究并不多见，主要有 Lacy et al（ 2001）对商业健康险供应链进行了分析， 来自沃顿 商学院的 Lawton R. Burns 等人（ 2002）曾在关于美国健康产业链的研究中对美国健康产业链的
