1、 1 附件 3：医院针对放射诊疗项目制定的一系列 安全管理制度、规定 关于成立 辐射安全防护小组 的决定 各科室、各部门暨相关人员： 为了更好地贯彻国家执行有关放射性污染防治的法律法规，落实国家环境保护部颁布的有关辐射安全管理的文件精神，加强对本院辐射安 全管理，强化责任意识、安全意识，特成立以分管院长为组长，由医务科、总务科 、 设备科、 放射科等部门共同组织的辐射安全管理领导小组，成员如下： 组 长： 业务副院长 副组长： 医务科科长、总务科科长、放射科主任 成 员： 医务科、总务科及设备科副科长、放射科副主任 领导小 组主要职责是严格遵守和执行本院放射防护管理制度，领导并共同做好放射防护
2、各项工作。特此决定。 肇庆市第二人民 医院 2 肇庆市第二人民 医院放射科工作制度 1、各项 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察照片后方可嘱病人离开。 3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。 4、 X 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。 5、 X 线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部 X 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有
3、经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 6、每天集体读片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。报告双签名。 7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 8、注意用电安全，严防差错事故。 X 线机应指定专人保养，定 期进行检查。 3 肇庆市第二人民 医院放射安全管理制度 1、各诊疗设备专人负责安全，科室领导应定期检查落实安全措施。 2、科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。 3、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。 4、须配备受检防护
4、用品，如腰系防护巾，防护三角等以及监测设备、报警仪器。 5、放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房候诊。 6、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。 7、医护人员接触 X 线时，必须 戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品。女性放射工作人员在妊娠的最初 4 个月，应避免直接接触放射线工作。妊娠妇女有禁止检查的醒目标示。 8、在放射诊疗设备室门上应挂符合规范要求的当心电离辐射警示标志和张贴有关警示标语。 9、放射设备工作时应检查红色警示灯是否正常，开机时门窗应关闭。 10、尽量减少受检者的 X 线照射，避免重复检查。对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视
5、，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除危重患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间，家属陪同病人进入射线室时应穿带防护用品。 4 培训制度、监测制度 从事辐射工作的人员，上岗前必须参加辐射安全知识和法律法规知识的培训，经考试合格后方能参加放射专业工作。院内及科室每季度进行辐射防护知识的学习及考核，每二年进行换证培训。 凡从事辐射工作的人员必须每年进行健康检查，建立档案。体格检查后方能从事辐射检查与治疗工作。对体检不合格者必须暂时脱离或调离本岗位。 从事辐射工作的人员在工作时应佩带个人辐射剂量计，并每季送至有资质的单位进行检测。检测数据及时收集并建立台帐，超标者必须暂时脱
6、离或调离本岗位。 每年委 托有资质的单位进行辐射环境的监测。 巡视仪及报警仪需每月对各工作场所进行监测，并做好台帐的登记。 5 医学影像科医疗设备管理制度 1、医疗设备管理 在计划购买设备前 ,科主任及仪器设备的主管人员应充分考虑科室医疗的发展需要 ,做好调研、论证工作。 全科各室 (X 线、介入放射、 CT、 MRI)医疗设备、仪器、手术器械等均由科主任委派专人负责统一清领、报损、销帐事务及保管总帐册和分户帐册。 科内仪器设备应同意建立分户帐卡 ,做到帐帐 (院设备科、器材科与放射科帐 )、帐物、帐卡相符。 大型设备应指派专 人管理 ,从仪器到货、安装、调试以及验收等过程 ,都应安排专人到场
7、 ,协组设备管理部门工作 ,熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立机器设备使用情况记录本，要有详细的使用、故障、修理更换元器件品种及数量、线路改动等情况记录，参阅本书科室管理中的有关章节。操作使用人员要经过专业技术培训和考核，合格者方可上岗操作。 大型设备的帐卡和档案资料应由专人负责保管。保管人员变动时，要认真办理清点移交，做到帐卡与物核对无误，帐卡不得涂改或遗失。 大型设备应储存一定量的易耗零配件和消耗品，材料物资要求妥善保管，建立换用和消耗情况记 录。 对大型医疗设备的管理，应充分考虑其经济效益、社会效益及还本能力等问题，应由专人在负责仪器设备使用管理的同时，做好仪器设备的成本效益分析，充分发
8、挥仪器的有效使用期的效益，尽可能做到用最小的投入发挥最大的社会效益和经济效益。 对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的仪器，应遵守医疗设备的报废制度，使用科室应及时填写“仪器设备报销调剂审批表”，办理申请报销手续。 2、建立大型设备档案 仪器资料：如产品样本，安装、使用说明书及其他有关资料。 （ 2）使用管理资料：如操作规程、日常维护保养条例、使用和维护记录 、定期检查记录。 3、医疗设备检查维修制度 大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年全面大修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试。对不符合质量指标的问题，6 要找出原因加以校正，保证仪器设备正
9、常使用。 各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常进行。 每次检修及定期大修应有详细记录。 增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。 全科各类医疗设备的使用率应达 85%以上。 肇庆市第二人民 医院 7 X 射线机操作规程 使用方法： 打开电源总闸，打开机器控制面板的电源开关，机器系统自检。 了解患者检查目的及投照部位，确定投照方式。 去掉一切影响 X 线穿透的外物体。 制定投照条件，如： KV、 mAs，是否使用滤线器等。 选择胶片种类规格，放置铅号码。 按规定摆好位置，定好投照中心。 先按曝光手闸预备键，待预备灯亮后按曝光键。 检查完毕，将球管
10、复位。 先断开机器控制面板上电源开关，然后再断开墙上电源总闸。 故障处理： 按 X 射线机使用说明相关内容和放射突发事故应急处理预案有关内容进行处置。 肇庆市第二人民医院 医院 8 肇庆市第二人民 医院辐射岗位工作职责 放射科主任职责 1、在院长和医务科领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科室工作计划并组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。 3、根据本科室任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求
11、意见，改进工作。 6、组织 本科室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见，学习、使用国内外的先进技术，开展科学研究、督促科风我员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学工作，搞好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科室人员认真执行各项规章制度的技术操作规程，检查工作人员的防护情况，严防差错事故的发生。 9、确定本科室人员轮换，值班和休假。 10 审签本科室药品器材的申领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。 放射科医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 2、负责 X 线投照、洗片诊断和放射线治疗工作，按时完成 诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 3、参加
12、会议和临床病例讨论会。 4、担负一定的科研和教学任务，做好进修、实习人员的培训。 5、掌握 X 线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故的发生。 6、加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。 9 放射防护责任制度 一、我院放射防护工作在放射防护领导小组的领导下分部门具体实施。 二、防护领导小组由院主要领导担任组长，医务科、放射科、总务科等相关科室成员组成，其中院长为第一责任人。 三、放射防护领导小组成员应经常深入放射 机房现场，检查防护装置，检测防护效果。 四、院部和医务科组织放射科工作人员定期进行健康检查，并妥善安排休放射假。 五、院部和放射防护领导小
13、组应保持信息畅通，沟通及时，妥善处理有关放射防护的突发事件。 肇庆市第二人民医院 医院 放射防护台帐管理制度 1、 X 光机使用纪录、个人剂量测试纪录、人员健康体检纪录及机器保养维修纪录必须实行科学休、规范化管理，做到分类建档，归类清楚。 2、放射防护管理人员要忠于职守，加强组织纪律性，增强法制观念，自觉遵守相关的国家法律法规和放射防护管理的 各项规章制度，提高办事效率。 3、做好各类放射诊断、维修保养的搜集、整理、登记，完善计算机相应数据库软件管理。 4、使用机器、进行个人剂量检测、机器的维修保养等必须严格登记，并按规定整理。凡调阅务类纪录数据，必须经防护领导小组批准，做到事事有登记。份份有
14、着落，查找及时、准确。 5、所记录的台帐由放射防护领导小组每季度核对检查一次，作为总结放射科工作的重要参考指标。 肇庆市第二人民医院 医院 10 肇庆市第二人民 医院 放射防护人员培训计划 一、积极委派相关人员定期参加省环保厅组织的辐射安全 和防护专业知识及相关法律法规培训，按照规定及时参加考核并申领合格证书。 二、从事放射操作及防护人员因新增、调动等原因发生变动时，及时组织新进人员参加环保行政主管部门组织的培训并申领合格证书。 三、参加环保行政主管部门的培训后，应及时将培训成果传达给放射防护领导小组及放射科成员。 四、放射科成员及相关人员每季度组织一次内部防护培训，由放射防护领导小组监督实施
15、。 五、放射防护小组成员每半年组织一次集体学习。 六、遇到国家政策调整、出台新的放射防护管理法律法规或规章、标准等，由防护领导小组组长及时召集放射科人员及防护领导小级成员学习。 放射治疗室工作制度 1、凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料，（如 X 光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，立即进行放射治疗。 2、治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。 3、治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合 措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。 4、治疗结束后，要及时作好总结，并告知病人注意事项，治疗病历要妥善长期保管。 5、放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。 6、对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期维修。 7、严格执行放射防护规定做好防护保健工作。 肇庆市第二人民 医院
