1、病史采集 发热 发热是临床执业 /助理医师实践技能考试病史采集的大纲内容，那么发热的问诊要点有哪些呢？ 发热的问诊要点 1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。 2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。 3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。 4.月经婚育史 5.家族史 头 痛 临床表现 1.发病情况 急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等 。 慢性： 反复发作性：血管性头痛，神经官能症等； 进行性头痛：颅内占位性病变等。 2.头痛部位 一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛
2、等； 深在部位头痛：颅内病变等； 浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性； 全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。 3.头痛程度 4.头痛性质 5.头痛出现时间与持续时间 6.加重、减轻或激发头痛的因素 伴随症状 1.剧烈呕吐：颅内压增高； 2.眩晕：小脑肿瘤，椎 -基底动脉供血不足； 3.发热：感染性疾病； 4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤； 5.视力障碍：青光眼，脑瘤； 6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 问诊要点 （一）现病史： 1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。 2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。
3、 3.诊疗经过。 4.一般情况。 （二）相关病史 1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史 ：家族中有无类似头痛疾病史。 胸 痛 临床表现 1.发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等； 中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。 2.胸痛部位 带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛； 肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重； 食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重； 心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小
4、指； 主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部； 3.胸痛性质 带状疱疹：刀割样或灼痛； 食管炎：烧灼痛； 心绞痛：压榨性痛伴窒息感； 心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感； 胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。 4.持续时间 心绞痛： 1 5min，一般不超过 15min。 心肌梗死： 30min。 5.加重或缓解因素 心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。 胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。 反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发， H2RA、 PPI 可缓解。 伴随症状 1.吞咽困难： 食管疾病等； 2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等； 3.咯血：肺栓塞等；
5、 4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等； 5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。 问诊要点 （一）现病史 1.年龄，起病缓急。 2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。 3.伴随症状 4.诊疗经过 5.一般情况 （二）相关病史 1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。 2.个人 史：有无吸烟史。 3.月经婚育史 4.家族史 腹 痛 临床表现 1.腹痛部位 中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎； 右上腹：胆囊，肝脏疾病； 脐周：小肠疾病； 右下腹：急性阑尾炎； 左下腹：结肠疾病； 下腹部：膀胱炎
6、、妇科急腹症； 弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。 2.腹痛性质，程度 胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛； 急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧； 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛； 急性弥漫性腹膜炎：持续性、 广泛性剧烈腹痛。 疼痛类别疼痛的部位其他特点 肠绞痛脐周，下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或 Murphy 征阳性 肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性 3.诱发因素 4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素 伴随症状 1.伴发热：感染； 2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关
7、； 3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂； 4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性 胰腺炎等； 5.伴呕吐：食管、胃肠病变； 6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变； 7.伴血尿：泌尿系统疾病。 问诊要点 （一）现病史 1.腹痛 a.起病情况 有无饮食，手术等诱因。 b.部位，范围 c.性质和严重度 d.时间，与进食、活动、体位的关系。 e.伴随症状 2.诊疗经过 3.一般情况 （二）其他病史 1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。 2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。 3.月经婚育史。 4.家族史。 关节痛 临床表 现 1.关节疼痛 2.关节肿胀 3.关节局部红、皮温高：多见于
8、感染性关节炎，痛风性关节炎。 4.发僵或晨僵 5.关节畸形 6.关节功能障碍 7.摩擦音 8.受累关节周围肌群的萎缩 伴随症状 关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。 问诊要点 （一）现病史 1.起病急缓。 2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后 好转抑或加重。 3.伴随症状 4.诊疗经过 5.一般情况 （二）其他病史 1.既往史：有无过敏史。 2.个人史 3.月经婚育史 4.家族史 腰背痛 临床表现 1.腰背痛 2.功能障碍 腰、颈、胸活动受限，
9、甚至出现四肢活动、呼吸幅度受限。 3.畸形 伴随症状 1.全身症状：精神萎靡，食欲不振，体重下降，发热，贫血等，提示全身性疾病。 2.其他关节痛：可同时伴四肢大小关节疼痛，肿胀。 3.晨僵：提示全身关节炎性疾病。 4.与活动的关系：急性 腰肌劳损、腰椎关节炎活动后加重；与脊柱炎有关的关节炎活动后减轻。 5.放射痛 问诊要点 （一）现病史 1.起病急缓。 2.有无诱因。 3.疼痛的部位，程度，性质，持续性抑或间断性，有无规律，白天重抑或夜间重，休息后可否缓解，活动后是加重抑或缓解。 4.伴随症状：全身症状，其他关节痛等。 5.诊疗经过。 6.一般情况。 （二）其他病史 1.既往史：既往有无类似发
10、作，有无过敏史。 2.个人史：职业特点。 3.月经婚育史。 4.家族史：家族中有无类似疾病患者 ，如强直性脊柱炎。 咳嗽与咳痰的问诊要点 1.咳嗽的性质 （ 1）干性咳嗽：指咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等。 （ 2）湿性咳嗽指带痰液的咳嗽。常见于慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。 2.咳嗽出现的时间与节律 突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管淋巴结结核、支气管肺癌、百日咳等。长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿 、空
11、洞型肺结核等。晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咯痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿等病。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能和夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。 3.咳嗽的音色 对提示诊断有一定意义。声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压。带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。 4.痰的性质与量 痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等。急性呼吸道炎症时痰量较少；支气管扩 张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为
12、浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。大叶性肺炎咯吐铁锈色痰，肺水肿时痰呈粉红色泡沫状。 5.伴随症状 伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。 伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。 伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸 腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。 伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺 ds 癌及风湿性二尖瓣狭窄等。 （一）现病史 1.年龄，性别，病程。 2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。 3.
13、伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。 4.诊疗经过：有没有到医院进行过治疗，做过哪些检查。检查结果如何。 5.一般情况。 （二）其他病史 1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。 2.个人史：有无吸烟史 ，若有，吸烟量如何。 3.月经婚育史。 4.家族史。 呼吸困难问诊要点 （一）现病史 1.年龄，起病缓急，突发性抑或渐进性。 2.发生的原因或诱因。呼吸困难的表现，是吸气性、呼吸性还是混合性，与活动、体位的关系，昼夜是否有差别。呼吸频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。 3.伴随症状：发热，胸痛，咳嗽，咳痰，发绀，咯血，意识障碍等。 （二）其他病史 1.既往史：有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史，有无颅脑外伤史，有无过敏史。
