1、基本医疗保险问题汇总 问： 基本医疗保险基金不予支付的范围 答： 1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的； 2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的； 3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的； 4、出国、出境期间发生的； 5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的； 6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的； 7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的； 8、其它应当由赔偿责任者支付的。 问：就医期间哪些费用应由个人承担？ 答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。 自费：是指不属于
2、基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。 自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定，医疗服务项目中 CT 检查费 5%、磁共振扫描（ MRI） 10，药品目录中阿奇霉素 5等。 自负：是指符合基本医疗保 险开支范围，按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费。 问：如何办理登记备案手续？ 答：在职职工由用人单位填写参保人员长住外地登记表并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波
3、登记备案手续，备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。 问：何谓灵活就业人员？ 答：灵活就业人员是指杭州市区户籍，法定劳动年龄段内，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续 的城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 10 年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。 问 :如何办理登记备案手续？ 在职职工由用人单位填写参保人员长住外地登记表并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续，备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他
4、人办理的需同时携带代理人身份证。 问：农民工医保待遇如何？ 答：农民工的普通门（急）诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院（ 含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。 其中，最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足 1 年的，最高限额为 2 万元；累计缴费年限满 1 年，不足 3 年的，最高限额为 4 万元；累计缴费年限满 3年，不足 5 年的，最高限额为 6 万元；累计缴费年限满 5 年的，最高限额为 10 万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。 问 :新农合的缴费标准有何规定？ 答： 参保人员按年度一次性缴纳医疗保险费，同一结算年度内缴费标准
5、不变。 2009 年度杭州市区新农合的筹资标准为 360 元，其中农 村居民（含农转非人员）个人缴纳 100 元，市补助 100 元（含国家、省补贴），区、街道（镇）补助 160 元。城镇非从业人员每人每年缴纳 360 元。今后新农合的筹资标准原则上每两年调整一次，具体调整办法由市劳动保障行政部门提出意见，经市人民政府核准后公布执行。 问：由职工医保转为农民工医保，如何享受医保待遇？ 答：原参加职工医保的转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。 问：如何缴纳农民工医保费？ 答：农民工医保费由用人单位以当月参
6、加农民工医保的农民工工资总额为基数按月缴纳 3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。 地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时一并征缴。 问：在职人员如何办理住院手续？ 答：因病需要住院治疗的，凭本人的证历本、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和证历本就诊。 问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？ 答：在职人员可在杭州市区定点医疗 机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算年度内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担 1000 元的门诊医疗
7、费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。 个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为 24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为 20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为 16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为 14%。 在定点药店购药和急救车内发生的 医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。 问：基本医疗保险住院起付标准有何规定？ 答：参保人员在一个结算年度内，承担一个起付标准，具体为：三级及相应医疗机构800 元，二级及相应医疗机构 600 元，其他医疗机构及社区卫生服务机构 300 元。 问：在职
8、人员住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？ 答：一个结算年度内，发生的符合基本医疗保险开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表： 费用分 医院 等级 起付标准 起付标准至 2 万元 2 万元至 4万元 4 万元至15 万元 15 万元以上 三级 800 元 24% 18% 12% 12% 二级 600 元 20% 15% 10% 10% 其他 300 元 16% 12% 8% 8% 社区 300 元 14% 10% 8% 8% 注： 1、一个结算年度内，只设置一个住院起付标准。 2、一个结算年度内，家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。 问：参加职
9、工基本医疗保险的在职人员个人账户使用有何规定？ 答：个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通 门（急）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。 在职职工与用人单位终止劳动关系后，以灵活就业人员身份继续参加职工医保，或以非从业人员身份参加城居医保，其在单位参保期间划入个人账户的结余资金，可按规定继续使用。 问：到达法定退休年龄时，如何办理职工基本医疗保险手续？ 答：在职职工到达法定退休年龄时，缴费年限不足 20 年的，在办理养老金领取手续后的 3 个月内，一次性补缴满 20 年的，可继续享受医保待遇。未在 3 个月内办理补
10、缴手续 的，视作中断参保，在办理补缴手续的 6 个月后，方可享受医保待遇。 在职职工到达法定退休年龄时，在办理养老金领取手续后的 3 个月内，按 3396 元的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在 3 个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的 6 个月后，方可享受门诊医保待遇。 问：在职职工与用人单位终止劳动关系后，如何参加城镇职工基本医疗保险？ 答：与用人单位终止劳动关系后，符合本市灵活就业人员参保条件的，应在与用人单位终止劳动关系后的 3 个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至市或区社会 保险经办机构办理继续参加职工医保的手续；符合本市非从业人员参保条件的，
11、如选择参加城居医保的，应在与用人单位终止劳动关系后的 3 个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至就近的街道（乡、镇）劳动保障站或医保经办机构办理参保手续。 问：城镇居民医疗保险转为职工医保后，医保待遇有何规定？ 答：参加城居医保的非从业人员转为参加职工医保的，已缴纳的医保费不予清算。在按月缴纳职工医保费满 6 个月（等待期）后，可按规定享受职工医保待遇。等待期内按城居医保标准享受医保待遇。 问：退休人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？ 答：在一个结算年度内，发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准
12、。具体为：企业和参照企业参保的退休人员为 300 元，其中建国前参加革命工作的老工人为 150 元；其他退休人员为 700 元，其中建国前参加革命工作的老工人为 350 元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。 门诊起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担 18%；在二级医疗机构发生的，个人承担 15%；在其它医疗机构发生的，个人承担 12%；在社区卫生服务机构发生的，个人承担 8%。建国前参加革命工作的老工人个人承担分别为 6%、 5%、 4%、 4%。 在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准
13、执行。 问：参保单位如何缴纳职工医保费？ 答：各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额 （以下简称单位缴费基数）的 11.5%缴纳职工医保费 。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的 15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的 11.5%缴纳职工医保费。 在职职工按本人上年度月平均工资的 2%缴纳职工医保费，用于建立个人账户。本人上年度月平均工资低于上年度省平工资 60%的，按 60%核定，超过 300%的，按 300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴。六级及以上残
14、疾军人个人不缴纳。 在职职工每人每月 缴纳 3 元重大疾病医 疗补助费 ，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内杭州市困难家庭救助证（以下简称救助证）或二级及以上中华人民共和国残疾人证（以下简称残疾证）的免缴。参加医疗困难救助的在职职工每人每月缴纳 1 元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳，其中持有有效期内救助证或二级及以上残疾证的免缴。 问：在职人员如何办理职工基本医疗保险参保手续？ 答：在职职工由单位经办人员负责到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险参保手续。 灵活就业人员凭本人身份证和户口簿到市社会保险服务局或各城区 社险办办理参保手续，并于参保当月的 20 日前到市商业银行各
15、网点办理基本医疗保险费委托扣缴协议手续。办理参保手续的次月，持本人身份证和一寸近照一张，至医保经办机构办理杭州市城镇基本医疗保险证历本（以下简称证历本）。 持有有效期内杭州市困难家庭救助证、杭州市就业援助证的灵活就业人员，应及时持本人身份证及上述证件的原件和复印件至市社会保险服务局或各城区社险办办理登记手续，并从登记的当月起享受相关的缴费优惠政策。 协缴人员由原单位经办人员凭劳动保障行政部门审批核准的“协缴”社会保险费人员花名册 到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险协缴手续。 在职人员在参保期间出现姓名、身份证号码等基本信息变化时，应及时至市社会保险服务局或各城区社险办办理变更手续。
16、问：职工医保转为城镇居民医疗保险后，住院费如何结算？ 答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，在一个结算年度内只设置一个住院起付标准，住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费累加计算，最高限额为 10 万元。 问：非从业人员从职工医保转为城镇居民医疗保险后，其门诊起付标准如何计算？ 答：非从业人员从职工医保转为城居医 保后，其门诊起付标准按变更前后的月份累加计算。其中，实际已承担的门诊起付标准超过应承担部分的差额，按 80%的比例划入其历年账户。 问：城镇居民基本医疗保险参保范围和对象？ 答： 1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满 18 周岁的少年儿童或虽已满 18 周岁但仍在杭州市区中小学
17、校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 5 年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）； 2、杭州市区非农 户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中， 2007 年 1 月 1 日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满 5 年； 3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。 问：如何领取规定病种病历？ 答：符合规定病种门诊治疗条件的，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的杭州市基
18、本医疗保险规定病种门诊治疗建议书和病历及有关检查、化验报告等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医 院出具的相关医疗证明）以及一寸近照一张，至市、区医保经办机构办理登记备案手续，符合规定病种门诊治疗规定的，由市或区医保经办机构核发杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历，参保人员可凭此病历在医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。 问：规定病种有哪些？ 答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。 规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人
19、民政府核准后 公布执行。 问：中断参保 1 年以上医保待遇有何规定？ 答：办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足 30 年，且其累计中断缴费时间在 1 年（含）以上 3 年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低 5个百分点；累计中断缴费时间 3 年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低 10 个百分点。累计缴费满 30 年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。 以普通门（急）诊为例： 累计中断年限 到达法定退休年龄后增加的个人承担比例 个人实际承担比例 三级医院 二级医院 其他医院 社区医院 中断 正常 中断 正常 中断
20、正常 中断 正常 13 年 5个百分点 23% 18% 20% 15% 17% 12% 13% 8% 3年 10 个百分点 28% 25% 22% 18% 问 :出国、出境期间发生的医疗费有何规定？ 出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，可在上海市定点医疗机构中配取最多不超过 3个月的用于治疗相关疾病的药品。 问 :临时外出期间急诊 住院和普通门（急）诊的有何规定？ 长住上海临时外出期间急诊住院治疗的，可在当地的医保定点医疗机构就医，并应在急诊住院后的 15 天内（遇节假日顺延）持急诊住院证明至上海市医疗保险事务管理
21、中心办理登记备案手续。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委 托结报医疗费手续。 临时外出期间普通门（急）诊的，可在当地的医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及医疗机构等级证明等其他
22、审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。 其中，在直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先 由个人自理总医疗费的 10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。 问 :转外地治疗有何规定？ 长住上海参保人员因病需转外地（限北京）治疗的，可由上海市三级及相应的定点医疗机构开具转院证明，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，方可转北京就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资 料（委托他人办理的需同时携带代理人身份证），至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理 10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。
