1、- 1 - 105 国道从化 区 “ 5.23” 较大道路交通 事故调查报告 （全文） 2015 年 5 月 23 日 19 时 4 分，在 我市从化区辖区内的 105国道 2450km+500m 处 （ 从化 区 吕田镇古田村路段 ）， 发生 了 1起 3 辆货车碰撞的较大道路交通事故 ，事故 造成 7 人死亡， 3辆货车不同程度损坏，直接经济损失约 946万元。 事故发生后， 省 、 市领导高度重视，省委常委、市委书记任学锋指示： “ 全力救人，查清事故原因，把握好舆情。举一反三，加强交通安全管理 ” 。副省长刘志庚批示： “ 请广州市加强搜救，尽快清理现场；核清伤亡情况，千方百计抢救伤员
2、；做好死 者善后等工作，抓紧查明事故原因；吸取教训，防范类似情况再次发生 ” 。市长陈建华指示： “ 市政府成立专门工作小组，由谢晓丹副市长任组长，抓紧调查事故原因，认真做好善后工作，同时加强交通管理，排查清理安全隐患 ” 。 根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和广州市道路交通安全事故报告和调查处理工作规定（穗府办 2013 5号）有关规定，市政府立即 批准 成立了 105 国道从化 区“ 5.23” 较大道路交通事故调查组。事故调查组由市政 府谢晓丹副市长任组长，刁爱林副秘书长任常务副组长， 市安全监管局程少甫巡视 员 、 市监察局第五纪检监察室石磊主任任副组长，成员
3、由市安全监管局、市监察局、市公安局、市交委和市总工会等有关 单位 派员组成，并邀请市检察院派员- 2 - 参加。 事故调查组按照事故调查处理 “ 四不放过 ” 的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析， 准确 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议及事故 整改 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）肇事司机及相关人员情况。 1、陈小林 ： 男， 40 岁，汉族， 住址：江西省赣州市全南县龙源坝 镇水背村大竹园村小组 ； 赣 F67861 号 重型厢式货车 的 驾驶员 ； 驾驶证种类：机
4、动车驾驶证，档案编号： 362101923104，准驾车型 ： B2、 E，有效期止： 2020 年 12 月 27 日 ； 无伤。 2、柏伟 ： 男， 33岁， 汉族， 住址：四川省岳池县新场宝珠寺村 4组 2号 ； 粤 A652U1 号轻型普通货车 的 驾驶员 ； 驾驶证种类：机动车驾驶证，档案编号： 511600358846，准驾车型 ： B2，有效期止： 2017 年 3月 14日 ； 在事故中死亡。 3、 龙兵 ： 男， 41岁， 汉族， 住址：四川省南充市高坪区斑竹乡四河头村 6组 6号 ； 粤 A652U1 号货 车 的 乘客 ， 在事故中死亡。 4、 刘强 ： 男， 46岁，
5、汉族， 住址：四川省岳池县兴隆镇陈家坡村 3组 24号 ； 粤 A652U1 号货车 的 乘客 ， 在事故中死亡。 5、 黄仕忠 ： 男， 59岁， 汉族， 住址：四川省岳池县白庙镇鲁班迹村 1组 15号 ； 粤 A652U1 号货车 的 乘客 ， 在事故中死亡。 6、 郑约且 ： 男， 20 岁， 彝族，住址：四川省昭觉县三岔- 3 - 河乡光朋村跃进社 7号 ； 粤 A652U1号货车 的 乘客 ， 在事故中死亡。 7、 阿牛子土 ： 男， 35岁， 彝族，住址：四川省昭觉县三岔河乡光朋村跃进社 59 号 ； 粤 A652U1号货车 的 乘客 ， 在事故中死亡。 8、 郑拉体 ： 男， 3
6、9 岁， 彝族，住址：四川省昭觉县三岔河乡光朋村跃进社 29 号 ； 粤 A652U1号货车 的 乘客 ， 在事故中死亡。 9、 段红雄 ： 男， 27 岁，汉族， 住 址： 湖南省嘉禾县广发乡水头岭村 79 号 ； 湘 L7B005 号重型自卸货车 的实际控制人、 驾驶员 ； 驾驶证种类：机动车驾驶证，档案编号： 432800284731，准驾车型 ： B2，有效期止： 2015 年 10 月 27 日 ； 无伤。 （二）肇事车辆情况。 1、赣 F67861号重型厢式货车。 机动车所有人：南城开元汽车运输服务有限公司，登记地址：江西省抚州市南城县金山口 206国道旁。检验有效期止： 2016
7、年 4月 30日，交强险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司南昌中心支公司，保险单号： ANACA25CTP15B023908Y，保险有效期止： 2016年4月 16日；商业险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司南昌中心支公司，保险单号： ANACA5ZH915B010164P，保险有效期止： 2016 年 4 月 16日。 核定载重 19900 kg。 据查： 该车为钟志飞于 2012年通过融资购买，由南城开元汽车运输服务有限公司提供相关资料办理了 车辆 行驶证 和 道路运输证 。车辆挂靠在南城开元汽 车运输服务有限公司，车辆服- 4 - 务合同约定，南城开元汽车
8、运输服务有限公司只负责代办车辆的年检、保险等事项，服务费 为 每月 200元，车辆运输业务由实际控制人钟志飞自己开展。挂靠关系 合同 由钟志飞的妻子罗海燕与南城开元汽车运输服务有限公司签订。 2013年，黄桂福入股，占股比例为 ： 钟志飞 60%，黄桂福 40%。 2015年 4月 3日 ，钟志飞和罗海燕为躲避债务， 通过 挂靠车辆转让协议将车辆转移至黄桂福名下。 但至事发时，该车 实际控制人 仍然为 ：钟志飞、黄桂福。 事发时该车所持证照全部有效。 经 事发后 鉴定，赣 F67861 号 重型厢式货车 的 制动 性能不合格（事故前中桥刹车气管支架固定螺丝脱落、刹车气管松动逐渐磨损，刹车气管壁
9、变薄，因事故前急刹，气压骤升，刹车气管断裂，导致漏气，刹车失效）、反光标识不合格（因左右两侧车身反光标识无法连续粘贴，后车身反光标识间隔大于 100mm），载重33060kg，载物超过核定的载质量（超载 66%），车速 57.4km/h，超过限速标志标明的最高时速 187%（限速 20公里 /小时）。灯光系统、转向系统、雨刮系统合格。 2、粤 A652U1号轻型普通货车。 机动车所有人：蒋军，登记地址：广州市花都区花东镇象山工业区 25号 101-501，检验有效期止： 2015 年 5月 31日，交强险投保公司：民安财产保险有限公司，保险单号： 06020300130508062014004
10、295，保险有效期止：2015 年 8月 15日；未购买商业保险。核定载人： 5人。 事发时该车所持证照全部有效。 事发时， 该车 由柏伟驾驶，搭载 龙兵、刘强、黄仕忠 、 郑约且、阿牛子土、 郑拉体 等 6人 ，他们隶属于蒋军施工队，受 从化- 5 - 输变电工程有限公司 的雇请和安排， 刚抢修完电力设施 ，集体乘车 返回租住的 位于 从化 区 吕田镇安山村老围队 的驻地 。 经 事发后 鉴定，粤 A652U1 号 轻型 普通 货车 的 灯光系 统不合格（因左大灯灯泡灯丝在事故前熔断，灯光失效和右后尾灯灯光线路在事故前有断毁痕迹，导致右后尾灯中小灯，转向灯，刹车灯失效） 、 反光标识不合格（
11、因全车反光标识多处掉色，破损，左右侧车身反光标识无法连续粘贴），车速 41.3km/h，超过限速标志标明的最高时速 106%（限速 20公里 /小时） 。 转向系统、雨刮系统合格。 3、湘 L7B005号重型自卸货车。 机动车所有人：李梅花， 实际控制人： 段红雄（李梅花的丈夫） ， 登记地址：郴州市武临县城关镇沿江路 43号 。 检验有效期止： 2016 年 1月 31日，交强险投保公司：中国太平洋财 产保险股份有限公司东莞分公司石龙支公司石龙业务四部，保险单号： ADNGSLZCTP15B002031F，保险有效期止： 2016年 3月 6日；商业险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司嘉
12、禾支公司，保险单号： PDAA201543100000012526，保险有效期止： 2016 年 3月 19日。 核定载重 15835kg。 事发时该车所持 车辆 行驶证 有效。 据查：该 车 没有办理道路运输 证 等相关证件 。 事发时， 该车由 段红雄驾驶，准备运输石沙到清远 市。 经鉴定：湘 L7B005 号重型自卸货车 的 反光标识不合格（因全车反光标识无法连续粘贴） ， 载重 34800kg，载物超过核定的载质量（超载 119%），车速31km/h，超过限速标志标明的最高时速 55%（限速 20公里 /小时）。灯光系统、转向系统、雨刮系统合格。 - 6 - （三）相关单位情况。 1、
13、南城开元汽车运输服务有限公司。 赣 F67861号 重型厢式货车 的登记车主 。 成立于 2010年 8月 19日；法定代表人：任龙；注册资本： 20万元整，注册地址：江西省抚州市南城县金山口 206国道旁，经营范围：道路普通货物运输，大型物件运输（一类）；企业法人营业执照注册号： 361021110000345；营业期限： 2010年 8月 19日至长期。道路运输经营许可证：赣交运管许可抚字 361021201151 号，有效期至 2016 年 1月 15 日。事发时 ， 公司经营证照全部有效。 经调查，该公司制定了安全生产管理制度、安全例会制度、安全生产领导小组工作职责、车辆设施、设备安全
14、管理制度、安全培训和安全教育学习制度、安全员工作职责、从业人员安全管理制度、调度员操作规程、交通事故处理应急预案、安全生产监督检查制度、驾驶员安全操作规程等安全生产规章制度，明确了企业主要负责人及分管领导 的 安全 生产工作职责，配备 了安全员。 但是该公司平时只是通过发短信提醒该肇事车辆的车主注意安全，没有开展过车辆回场检，也没有组织过驾驶员安全培训教育。 2、从化输变电工程有限公司。 蒋军施工队的用人单位。 成立于 1992 年 11 月 19 日；注册号： 440122000011616；法定代表人：张志刚，注册资本： 2000万元整；注册地址：广州市从化街口街府前路 109号；经营范围
15、：建筑安装业。 营业期限： 1992年11 月 19 日 至长期。安全生产许可证号：（粤） JZ安许证字 2014 010622延，有限期： 2014年 4月 28 日至 2017 年 4月 28日。- 7 - 事 发时 ， 公司经营证照全部有效。 据查： 2013 年 6月 28日， 从化输变电工程有限公司 曾与 广州红海瀚洋人力资源有限公司 签订了劳务承包服务合同，通过劳务承包方式，对 蒋军施工队 进行用工，主要从事电力设施维修工作，合同有效期从 2013 年 7 月 1日至 2014 年 12月 31日。但据该两公司提供的证明材料显示， 2015 年 1月 1日至 5月 31日期间，该两
16、公司并未签订新的劳动派遣合同。因此，事发时， 蒋军施工队 （含 7名死者）是由 从化输变电工程有限公司 直接雇请和用工（该公司与 蒋军施工队 人员都未签订劳动合同），与 广州红海瀚洋人力资源有限 公司 无关。 从化输变电工程有限公司 作为 蒋军施工队 的用人单位，制定了安全生产规章制度，建立了安全生产责任制，也定期到蒋军施工队驻地开展了安全生产和交通安全等方面的安全培训教育，但在事发当日，该公司安排蒋军施工队外出工作期间，对施工人员集体乘车时不得超员问题教育和督促不到位。 （四）事发路段情况。 道路 呈 南北走向，北往从化 区吕田 镇，南往从化 区 良口 镇。事发路段 为南高北低斜坡路段，有中
17、心水泥护栏分隔成双向四条机动车道。其中北往南方向两条机动车道因道路施工临时封闭；南往北方向两条机动车道临时变更为单边双向行驶，车道各 宽 340cm，东侧路肩宽 85cm，设有施工标志、双向通行标志、连续下坡标志、禁止超车标志、 20 公里限制速度标志。夜间无照明，水泥路面完好、路面潮湿。 事发路段 路面改造 工程的 建设单位为广州市道路养护中心，- 8 - 设计单位为广州市公路勘察设计院，施工单位为广州市市政工程维修处，监理单位为广州诚信公路建设监理咨询有限公司。主要施工内容是水泥混凝土破板修复和约 2公里沥青砼摊铺 ， 工程造价 1385万。 据查 ： 在 2014年 11月 26日 至
18、2015年 1月 26日 和 2015年3 月 16日 至 6月 30日 的两个工期内， 该 路面改造 工程的施工单位分别编制了 交通疏导方案 ，前后两个方案都符合国家相关规范标准的要求，并按程序报监理单位、 从化 区 公路管理局 和 交通警察大队 等审核后实施。 事故调查组研究后认为：鉴于相关交通疏导方案符合国家相关规范标准的要求，因此在事故路段围蔽施工、单边放行，及相关交通疏导方案的编制和审核等问题上，事故道路的相关参建单位、 交通疏导方 案的相关审核单位都履行了各自安全生产责任。 二、事故经过及救援善后情况 （一）事故经过。 2015 年 5 月 23 日 19时 许 ，陈小林驾驶赣 F
19、67861 号重型厢式货车沿 105国道由南往北方向行驶至 从化 区 吕田镇古田村路段时，该路段坡道急、弯道大，因刹车性能不合格， 车头碰撞 同 方向、同车道由 柏伟驾驶的粤 A652U1 号轻型普通货车 （车上 搭载龙兵、刘强、黄仕忠 、 郑约且、阿牛子土、 郑拉体 等 6人 ）的右侧尾部，导致 粤 A652U1 号轻型普通货车 向左横向侧翻在对向车道， 遇段红雄驾驶 的 湘 L7B005 号重型自卸货车由北往南 方向 驶至 并发生碰撞，最后 造成龙兵、刘强、黄仕忠 、 郑约且、阿牛子土、 郑拉体 等 6人当场死亡，驾驶人柏伟受伤经医院抢救无效死- 9 - 亡 ， 3辆车不同程度损坏。 （二
20、）救援善后情况。 事故发生以来，市有关部门、从化区人民政 府认真贯彻落实省、市领导批示指示精神，全力以赴做好了事故抢险救援、善后处置、调查处理等工作，取得了良好的效果。 2015 年 7 月 10日，从化 区 交通警察大队 向事故调查组提交了 道路交通事故认定书（穗公交从认字 2015第 440122201500073-01 号） 。 认定陈小林承担主要责任，柏伟、段红雄承担次要责任。目前，事故善后赔偿工作已进行完毕。 事故调查组 调查 认为：政府相关部门认真履行了事故抢险救援、善后处理等工作职责。 （三）伤亡人数认定。 本起事故核定伤亡人数为： 7人死亡，基本情况如下： 序号 姓名 性 别
21、年龄 住址 从事 工作 安全教育情况 致害情况 1 柏 伟 男 33 岁 四川岳池 驾驶员 有 死亡 2 龙 兵 男 41 岁 四川南充 乘客 有 死亡 3 刘 强 男 46 岁 四川岳池 乘客 有 死亡 4 黄仕忠 男 59 岁 四川岳池 乘客 有 死亡 5 郑约且 男 20 岁 四川昭觉 乘客 有 死亡 6 阿牛子土 男 35 岁 四川昭觉 乘客 有 死亡 7 郑拉体 男 39 岁 四川昭觉 乘客 有 死亡 三、事故原因分析 根据事故调查组调查掌握的情况，揭示事故原因如下： - 10 - （一）直接原因。 相关 肇事车辆 的 驾驶员 没有严格遵守道路交通安全法规守法行驶，导致车祸的发生及相
22、关驾乘人员死亡。 柏伟驾驶灯光性能与反光标识均不合格 、 载人超过核定人数的粤 A652U1 号轻型普通货车 ，先后遭到 陈小林驾驶 的 制动性能不合格、载物超过核定载质量 、 超过限速标志标明的最高时速行驶 的 赣 F67861 号 重型厢式货车 ，以及 段红雄驾驶 的 载物超过核定载质量 、 超过限速标志标明的最高时速行驶的 湘 L7B005 号重型自卸货车 的连续碰撞，导致 粤 A652U1 号轻型普通货车 上的 7名驾乘人员在撞击外力作用下死亡。 （二）间接原因。 1、南城开元汽 车运输服务有限公司 对挂靠 货车的安全 管理不到位 。 该公司 虽然制定了安全生产规章制度，配备了安全管理
23、人员，但 安全意识淡薄 ，存在侥幸心理，对长期在外地营运的挂靠货车疏于管理，没有做好挂靠货车的车主及驾驶员的安全教育和培训工作，没有确保营运货车及驾驶员守法行驶。 2、 从化输变电工程有限公司用工 安全 管理 不到位 。 该公司虽然制定了安全生产规章制度，建立了安全生产责任制，也定期对雇请的 蒋军施工队 开展了安全生产和交通安全等方面的培训教育，但在安排蒋军施工队外出工作期间，对驾乘人员应当严格遵守道路交通安全法规问题教育和督促不到位 。 3、 段红雄 个体户非法经营货物运输业务且安全意识淡薄。段红雄 货运个体户 未经道路运输管理部门许可，非法从事货运业务，且安全意识淡薄，没有严格遵守道路交通安全法律法规，超
