1、- 1 -第 61 章 心脏病人施行非心脏手术的麻醉心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。据国外统计资料，4150 岁手术病人有不同程度心脏病变的约为 6%；5160 岁为 23%；6170 岁为 45%；7180 岁为 100%。国内发生率虽不及此，但至少表明随着年龄增长心脏病变发生率会显著增高。社会人口老龄化已是当今社会的现实问题，
2、预计未来的 30 年间心脏病人进行非心脏手术的机会将会倍增，且以冠状动脉粥样硬化性心脏病为主。此外，心功能欠佳病人进行非心脏手术其危险性在相当程度上大于心脏病人进行心脏手术。由于麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血液动力学，从而加重了心血管功能负担；所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上均会改变心血管功能，且往往在术后不能立即恢复。因此，麻醉医师必须掌握心脏病变的基本病理生理，有关心脏和循环的代偿情况，术前评估、准备，具有能充分评估并及时处理各项早兆、危象及术中监测、术后管理的能力。心脏病变种类繁多，如各种先天性畸形、后天性瓣膜损坏病变、以及由于冠状动脉粥样硬化、心肌缺血性心脏病变等。心肌缺血性心
3、脏病在欧美国家发生频率颇高，已成为心脏病人进行非心脏手术的主要对象。估计全美至少有 1 千万以上的缺血性心脏病人。依据美国国家健康统计中心公布的 1998 年 10大死亡原因，以心脏病死亡为首，共计 72.4 万人，占总死亡人数 187.2 万的 38.7%。按照美国每年进行 2 千余万次非心脏手术计算，其中至少有 100200 万人次伴有缺血性心脏病。相比之下，目前国内缺血性心脏病发生率比欧美国家低，但确有不断增加趋势。无症状性冠状血管病变引起心肌缺血，由此产生未能预料的意外时有所闻，值得麻醉医师重视。本章将以冠状动脉粥样硬化性心脏病进行非心脏手术为重点。第 1 节 手术前评估心脏病人能否承
4、受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其它器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查应该完全。至于心功能方面检查项目可按病人心脏病变情况和具体条件拟订，并结合各项检查所需价格与对病人有否价值全面评估，应避免对病情处理无益的过多检查，花费医疗资源。一、手术前评估简史早在 1950 年就发现围手术期心肌梗死是造成不良结局的重要问题，随着冠心病发病率不断增长，此问题显得更为突出。经过几十年的努力，主要集中研究心脏病严重- 2 -程度与手术结局的相关，术前哪些临床和实验检查结果与病人愈后有关，以
5、及在围手术期如何设法降低病人的并发症与死亡率。表 61-1 总结了多年来的主要研究成果，对临床实践有帮助，尤其是 1996 年美国心脏病协会对心脏病病人进行非心脏外科手术提出了围手术期心血管评价指南，可作为当今临床麻醉工作者的参考和依据。表 61-1 术前评估与围手术期并发症发生主要研究成果年代 主要研究成果1952 ASA 确定围手术期心肌梗死是一个重要问题19611976 术前评估近期心肌梗死是围手术期死亡的主要危险因素19771982 多因素分析评估术前危险因素19821984 特殊手术前试验，如 EST，RN，DT 用于评判手术危险性19851986 围术期动态 ECG，TEE 监测确
6、定危险因素1987 术后危险因素动态观察研究1990 术后心肌缺血对不良结局预示作用1991 常规应用双嘧达莫-铊闪烁照相术1992 术后心肌缺血对病人长期存活预示作用1995 阻滞剂和肾上腺能 2 激动剂缓解术后心肌缺血1996 围手术期用 阻滞剂可改善病人长期存活1997 美国医师协会新临床指南建议围手术期用 阻滞剂EST：心电图应激试验 RN：同位素扫描 DT：双嘧达莫- 铊闪烁照相术 TEE：经食道超声心动图二、心功能分级依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进
7、行分级：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心功能为-级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补充。三、心脏危险指数Go
8、ldman 等在临床实际工作中把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏- 3 -合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度的大小分别用数量值表示，从而对心脏病人尤其是冠心病病人行非心脏手术提供了术前评估指标，并可用于预示围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。虽然有些作者如 Detsky 对此作了更改和补充了心绞痛内容，但原则上仍大同小异。表 61-2 为 Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（cardiac risk index, CRI）共计 9 项，累计 53 分。此外，传统认为心脏危险因素如吸烟、高血脂、高血压、糖尿病、周围血管病变、心绞痛、心肌梗死时间超过 6个
9、月等均未包括在内，可能认为这些均是非直接相关因素，以及病例数不足，相当一部分的心肌缺血，心绞痛为无痛性，因此未达到统计上有意义的程度。由于此分类法简单方便，目前仍有临床参考价值。其后，Zeldin 等作了前瞻性研究，证实多因素心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能分级与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表 61-3 中可看出累计分数 1325 分，相当临床心功能级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能有所好转，心功能改善成级或早级，麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过 26 分，心功能级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡
10、的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值 53 分中有 28 分如第 3，5，6，7 项（表61-2）通过适当的术前准备或暂缓手术，等待病情获得改善后就可减少麻醉和手术危险性。表 61-2 Goldman s 多因素心脏危险指数项目 内容 记分心肌梗死70 岁 5第三心音、颈静脉怒张等心衰症 11体检主动脉瓣狭窄 3心电图 非窦性节律，术前有房早 7持续室性早搏5 次/min 7一般内科情况差 PaO26.7kpa, k+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT 升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3腹内、胸外或主动脉外科 3急诊手术 4总计 53分- 4 -表 61-3
11、心功能分级与心脏危险因素积分对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系心功能分级 总分数 心因死亡（%） 危及生命的并发症*（% ） 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0*非致命心肌梗死、充血性心衰和室速四、常规与特殊检查（一）心电图1. 常规心电图 心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病病人休息时常规心电图至少有 15%在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变、传导异常和心肌缺血表现等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别因代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。2. 运动试验
12、心电图 心电图运动试验可用作判断冠状动脉病变，部分冠心病病人常规心电图虽可以正常，但通过运动试验心电图就会显示异常。运动增加心率、每搏容量、心肌收缩性和血压，共同引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反映病人围手术期的耐受程度。Gutler 等在血管外科手术病人中发现，术前运动试验心电图阳性者，术后心肌梗死发生率高。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的 85%即出现明显 ST 段压低，围手术期心脏并发症发生率高达 24.3%。而病人运动可达预计心率，且无 ST 段改变者，心脏并发症发生机会仅 6.6%。心电图运动
13、试验时出现 ST 段压低，反映心内膜下心肌缺血，而 ST 段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳性规则定义为ST 段压低大于 1mm 伴典型心前区疼痛或 ST 段压低大于 2mm，常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若病人无法达到预计心率，运动耐受差，血压下降，以及服用 -阻滞剂会引起判断困难和假阴性。运动试验虽然有用，但在危重病人、血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。3.
14、动态心电图 连续心电图监测不仅用于术前 24 小时动态心电图检查判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。且可应用于术中和术后连续监测。最近 Raby 等对 176 例外周血管外科手术病人术前作 24 小时动态心电图检查，发现有静- 5 -止缺血表现 32 例中的 12 例（37.5%）发生术后心脏并发症。相反，术前动态心电图未见静止缺血表现的 144 例，仅 1 例发生心脏并发症。表明 24 小时动态心电图检查无心肌缺血和心律异常发现，围手术期发生心脏并发症机会不多。对于运动受限病人，休息时心电图正常，采用动态心电图检查有其价值。因为此项检查可了解病人心肌有否静止缺血，一旦存在可及
15、早进行药物处理。一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达 92%，特殊性 88%，阴性预示值 99%，由于是非创伤性检查可较多采用。（二）超声心动图1. 常规超声心动图 目前一般医疗单位均已开展此项技术，观察心脏搏动时声波反射，了解心室腔二维图形，可了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时共济失调、瓣膜功能是否良好、跨瓣压差程度、以及左心室射血分数等。若左心室射血分数小于 35%常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。围手术期采用经食道超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，且可评估外科手术效果。虽然价格昂贵，技术要求也高，但近年来
16、在一些医疗中心已作为术中监测项目。2. 超声心动图应激试验 在进行超声心动图检查时，采用药物使病人心脏产生应激，心率增快，观察心室壁是否出现异常或原有壁活动异常有否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。常用药物为多巴酚丁胺，每分钟 1040g/kg 或阿托品0.251.0mg 静注，使心率增快到预计目标。此项检查适用于不能进行运动耐量试验、休息时 ECG 正常的病人，其结果对预示围手术期并发症发生有帮助。检查结果若心室壁异常活动范围越大，围手术期发生心脏原因的并发症机会也越多，具有一定的量化价值。（三）双嘧达莫-铊闪烁照相静脉注射放射性物质 201 铊，随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞
17、血流成比例。在心脏铊闪烁照相时，缺血区的心肌血流灌注不足将表现为放射性物质减少或缺失。双嘧达莫（潘生丁）是一个血管扩张剂，引起正常冠状动脉、周围血管扩张和血流增加，并反射性引起心动过速。粥样硬化的冠状动脉由于狭窄不能扩张，使供应该区域血管的血流降低而发生冠状动脉窃血现象，使相应的心肌血供减少。因此，当双嘧达莫与铊联合应用时，缺血区心肌摄取铊将比正常心肌为少，表现为充盈缺损，然后停止注射双嘧达莫，数小时后再行闪烁摄片观察双嘧达莫是否存在再分布，判断铊分布缺损是否可逆。若不可逆，提示以往曾发生心肌梗死，冠状血管阻塞造成固定缺损。相反，若存在可逆性缺损，常提示心肌缺血。该方法用于判断冠状动脉病变敏感
18、性和特殊性均胜过运动试验心电图，但不能提供心脏功能情况信息。双嘧达莫-铊闪烁照相显示有再分布以及左心室腔明显增大，围手术期心脏事件并发症明显增加。若检查正常，无灌注缺损，则围术期并发症机会很少。问题是此项检查的阳性特殊性较低（1025%） ，且发现再分布缺损与不良结局并无绝对相关。有许多严重不良结局可- 6 -出现在无再分布缺损的病人。再分布缺损与围术期缺血也无相关，即严重缺血意外可发生在并无再分布缺损的病人。Baron 等在 457 例随机腹主动脉外科手术病人再次证实铊再分布与围手术期心肌梗死、较长时间心肌缺血和其它不良结局并无显著相关。因此提出避免常规使用铊闪烁照相术。（四）冠状动脉造影冠
19、状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。进行冠状动脉造影指征有药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作；近期心绞痛症状加重；运动试验心电图阳性；双嘧达莫- 铊闪烁照相存在可逆性缺损；超声心动图应激试验有异常，提示缺血。通过冠状动脉造影可判断病人是否需作冠状动脉旁路手术。五、术前评估指南心脏病人进行非心脏手术，传统的术前评估方法常依据病史、体格检查、临床表现以及各项常规与特殊检查结果进行评估，存在一定的局限性。如许多血管外科手术病人常可伴有冠状动脉病变，但仅
20、有少数在围手术期发生心脏原因的并发症。目前各项检查对发现冠状动脉病变的敏感性相对较高，而特殊性较低。若试验结果为阴性，一般表示情况良好，预计发生心脏并发症的机会很少。（一）心血管危险因素临床预示 根据病史、体格检查、各项常规和特殊试验结果估计病人围手术期发生心脏原因的并发症的机会而分成高危、中危和低危。（1）高危 近期心肌梗死病史（心梗后 730 天）伴严重或不稳定心绞痛；充血性心力衰竭失代偿；严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制） ；严重瓣膜病变。（2）中危 心绞痛不严重；有心肌梗死病史；曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；糖尿病（需治疗）
21、 。（3）低危 老年；心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、 ST-T 异常） ；非窦性节律（房颤） ；有脑血管意外史；高血压未得到控制。（二）体能状态病人的体能状态也是很重要的指标，通过对病人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大活动能力。现用代谢当量水平（metabolic equivalent levels， METS）表示。1MET 是休息时的氧消耗，如 40 岁男性、体重 60 公斤，分钟氧耗约相当于 3.5ml/kg，依此为基础单位，对不同的体力活动就可计算出不同的 MET。良好的体能状态，体能活动一般可大于 7METS；中等体能状态为 47METS。若 METS 小于 4 则提示
22、病人体能状态差。由于 METS 与病人体力活动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动测试出的 METS 值（表 61-4） 。- 7 -表 61-4 不同体力活动时的能量需要（METs）体力活动 METs休息 1.00户内行走 1.75吃、穿洗漱 2.75平地行走 100200 米 2.75轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等 3.50整理园林如耙草、锄草等 4.50性生活 5.25上楼或登山 5.50参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、保龄球、双打网球、投掷垒球、足球6.0参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球7.5重体力活动如搬运重家具、擦洗地板 8.0短跑 8.0（三）外科手术危险性不同的
23、外科手术类型会对病人产生不同的应激反应而产生不同的影响。如老年急诊病人行腔内手术可能伴有大出血或体液丢失，因此属高危。而血管外科手术不仅对病人血液动力学影响大，且常伴有冠心病或术前存在心肌梗死。根据不同类型的非心脏外科手术操作与围手术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为高、中、低危。（1）高危手术 预计心脏意外危险、心源性死亡发生率大于 5%。如急诊大手术，特别是老年病人；主动脉或其他大血管手术；周围血管手术；预计长时间的外科操作，伴大量液体或（和）血液流失。（2）中危手术 心脏意外危险发生率小于 5%。如颈动脉内膜剥脱术；头、颈部手术；胸，腹腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术。（3）低危手
24、术 心脏意外危险发生率小于 1%。如内窥镜操作；体表手术；白内障手术；乳房手术。因此，根据病人的危险因素、体能状况和外科手术的危险性，1996 年美国心脏学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA）对非心脏手术病人围手术期心血管评价提出了指南（图 61-1） ，可作为判断和处理病人的流程。- 8 -高 危 因 素 考 虑CABG 5 年无 症 状二 年 内 曾 作过 心 脏 评 估至 今 无 变 化中 危 因 素体 能 良 好 或中 等（ 4METs）体 能 差4METs）中 、 低
25、危 手 术 高 危 手 术 无 创 检 查 *考 虑 冠 脉 造 影低 危 因 素体 能 良 好 或中 等（ 4METs）体 能 差（ 4METs）中、低危手术高危手术无 创 检 查 * 考 虑 冠 脉 造 影*无创检查阴性进手术室、阳性考虑冠脉造影 CABG：冠脉旁路移植图 61-1 心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评估指南ACC/AHA 1996第 2 节 麻醉前准备与用药一、调整心血管用药 冠 状 动 脉 造 影 取 消 或 延 迟 手 术 内 科 治 疗急诊手术计 划 外 科 手 术临 床 估 计（病 史 体 检 ）手术室手术室 老 年 ECG 异 常 非 窦 性 节 律 体 能 低
26、 下 脑 血 管 意 外 史 高 血 压 未 控 制 轻 度 心 绞 痛 心 梗 史 代 偿 性 心 衰 糖 尿 病 近 期 心 肌 梗 死 不 稳 定 心 绞 痛 失 代 偿 心 衰 病 理 性 心 律 失 常 严 重 瓣 膜 疾 病手术室- 9 -心脏病人一般需药物治疗，术前应对常用的药物品种进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用 受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定） 、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此，原则上均不能随便停药。（一）洋地黄类药用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等，以改善心功能不全和控制心室率，目前多用地高辛
27、。洋地黄类药由于治疗窗小，逾量会引起心律失常如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞、房性心动过速甚至室颤。术前可按需测定地高辛血药浓度以便结合临床实际情况调整药量。低钾会加重洋地黄引起心律失常作用，因此要注意血钾水平，尤其是急性低钾影响更大。目前一般主张在术前 1 天或手术当天停止服用地高辛，然后术中、术后按具体情况经静脉用药。（二）利尿药常用酚噻嗪类药治疗心功能不全、充血性心力衰竭，纠正体液过度负荷。因为利尿药缓解心衰症状最为迅速而确切，所有有症状的心衰患者，均需应用。但较长时间应用会引起低钾。通常用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾量常会下降30% 50%，应重视术前补钾并维持血钾在 3
28、.5mmol/L 以上。此外，血容量不足也不能忽视，显著利尿会使血容量减少，心排血量降低，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，因此应适当纠正容量。目前，已有大量证据表明，神经内分泌的激活在慢性心衰的发生发展中起关键作用。国际心衰治疗指南的综合意见是：全部心衰患者，均需应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACE 抑制剂） ，并建议与利尿剂合用。ACE 抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强 ACE 抑制剂缓解心衰症状的作用。轻度心衰选择利尿剂酚噻嗪类，中度以上一般均需应用襻利尿剂，必要时可合用，二者有协同作用。此外，保钾利尿剂纠正低钾血症，优于补充钾盐。螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，对抑制心肌
29、间质纤维化可能有作用，因而，优于其他的保钾利尿剂。小剂量螺内酯（25mg/d）与 ACE 抑制剂以及襻利尿剂合用，可作为严重充血性心衰病人的术前准备。（三） 受体阻滞药和钙通道阻滞药-受体包括分布于心肌的 1 受体和分布于支气管及血管平滑肌的 2 受体。心肌上的 受体中约有 20%25%为 2 受体。 受体阻滞剂具有抑制窦房结、房室结及心肌收缩力的功能，即所谓负性频率、负性传导和负性肌力作用。其中负性频率和负性肌力效应可明显地降低心肌耗氧量而与心绞痛的治疗作用相关。对房室结的抑制作用主要用于室上性心动过速的治疗，或在心房纤颤时控制心室率。 受体阻滞剂对于除变异性心绞痛以外的缺血性心脏病所有阶段
30、都是一项有效的治疗指施，并可降低心肌梗死急性期及梗塞后的死亡率。不同的受体阻滞剂的一个显著差异在于药代动力学。药物的半衰期从10分钟左- 10 -右到30小时以上不等，脂溶性或水溶性也不同，不同制剂的副作用也有差异。应根据药物的特性和患者的具体情况选择合适的受体阻滞剂，以求将副作用减至最小。例如：对于有慢性阻塞性肺疾病的患者应使用具有心脏选择性的制剂；伴凌晨发作心绞痛的患者则需要超长效的受体阻滞剂；而对于一个四肢发凉或休息时心动过缓的病人，具有扩血管特性的受体阻滞剂可能更有益。受体阻滞剂的副作用有三种主要机制：平滑肌痉挛（导致支气管痉挛和肢体发凉） ；过度的心脏抑制作用（导致心动过缓、心脏传导
31、阻滞、过度负性肌力作用） ；穿过血脑屏障（导致失眠、抑郁） 。因此受体阻滞剂的使用有其禁忌症。其绝对禁忌症有：严重心动过缓、高度心脏传导阻滞、明显左心室衰竭；严重哮喘或支气管痉挛。对于任何患者在给予受体阻滞剂治疗前应询问过去或现在有无哮喘。若忽视这条规则，可能产生致命后果；严重抑郁；坏疽、皮肤坏死、严重或恶化的间歇跛行、休息痛等外周血管疾病、雷诺现象。通常认为受体阻滞剂对变异性心绞痛无效甚至有害。变异型心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高，而与之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V 1外各导联ST段普遍压低） 。目
32、前已有充分资料证明，变异型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛。冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。受体阻滞后，受体活性增强，可能导致冠脉痉挛。钙拮抗剂是变异性心绞痛的标准治疗，具有非常好的临床效果。 受体阻滞剂主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛、室性和（或）房性心律失常以及中、重度高血压。尤其适用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人以及心率较快者。文献报道在心肌梗死后合并心力衰竭，同时有糖尿病病人最适合使用美托洛尔（倍他洛克） ，可使心脏猝死率下降 405
33、0%。此外，使用 受体阻滞剂能改善病人心功能，改善病人运动能力，改善病人生活质量，降低病人住院率和各种病残发生率。目前对心脏病人使用 受体阻滞剂已有了新的认识：已认识到这类制剂可能是有效的抗室性心律失常药物；低剂量的 受体阻滞剂可用于充血性心力衰竭，以对抗心力衰竭时增强的肾上腺素能活性及 受体下调。 受体阻滞剂单独使用或与其他药物联合，对于 70%80%的典型心绞痛患者是非常有效的治疗方法。对于轻至中度的高血压患者治疗有效率为 50%70%。在缺血性心脏病变病人，术中心肌缺血大多与心动过速有关，术前应用 受体阻滞剂有预防作用，对病人有益。钙通道阻滞剂一般对围手术期心肌缺血无保护作用，由于其对交感肾上腺素无抑制作用，因此对麻醉与外科引起的伤害性刺激无保护作用。遇有病人用 受体阻滞剂治疗效果欠佳，则联合应用钙通道阻滞剂，如硝苯地平、尼卡地平可有效地控制顽固性胸痛。由于硝苯地平对心脏传导、节律和心肌收缩的抑制作用不及维拉帕米显著，
