1、农 二 师 库 尔 勒 医 院超 声 检 查 申 请 单 急 诊 !姓名： （正楷字填写）年龄： 床号： 住院号： 性别：男 女 科室： 内 科/外 科妇产中医急诊五官儿科病史/检查目的: 检 查 项 目 检 查 之 前 准 备1. 腹 部 单 项 目 ： 肝 胆 胰 脾 右下腹 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食2. 泌尿系 单 项 目 ： 膀 胱 前 列 腺 适 当 饮 水 ， 充 盈 膀 胱单 项 目 ： 双 肾 肾上腺残余尿 肾上腺检查需空 腹 8h 以 上3.妇科 4.附件 5.盆腔 6. 产科（3 个月） 8. 妇 科 TVS 9.前列腺活检穿刺 排空膀胱尿液10.
2、 心脏 11. 颈部血管 12. 右左双下肢血管13. 右左双上肢血管14. 肾 动 脉 15. 腹 主 动 脉 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食16. 胸腔定位 17. 腹腔定位 18. 双 眼 19. 甲 状 腺 20. 乳 腺 21. 腹 股 沟 22. 阴 囊 23. 腮 腺 24. 浅表淋巴结 其 他 项 目 ： 先 检 查 后 计 费 /申 请 医 师 ： / 检查地址：门诊楼 2 楼功能科 申请日期：201 年 月 日农 二 师 库 尔 勒 医 院超 声 检 查 申 请 单 急 诊 !姓名： （正楷字填写）年龄： 床号： 住院号： 性别：男 女 科室： 内 科/
3、外 科病史/检查目的: 检 查 项 目 检 查 之 前 准 备1. 腹 部 单 项 目 ： 肝 胆 胰 脾 右下腹 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食2. 泌尿系 单 项 目 ： 膀 胱 前 列 腺 适 当 饮 水 ， 充 盈 膀 胱单 项 目 ： 双 肾 肾上腺残余尿 肾上腺检查需空 腹 8h 以 上3.妇科 4.附件 5.盆腔 6. 产科（3 个月） 8. 妇 科 TVS 9.前列腺活检穿刺 排空膀胱尿液10. 心脏 11. 颈部血管 12. 右左双下肢血管13. 右左双上肢血管14. 肾 动 脉 15. 腹 主 动 脉 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡 饮食1
4、6. 胸腔定位 17. 腹腔定位 18. 双 眼 19. 甲 状 腺 20. 乳 腺 21. 腹 股 沟 22. 阴 囊 23. 腮 腺 24. 浅表淋巴结 其 他 项 目 ： 先 检 查 后 计 费 /申 请 医 师 ： / 检查地址：门诊楼 2 楼功能科 申请日期：201 年 月 日农 二 师 库 尔 勒 医 院超 声 检 查 申 请 单 急 诊 !姓名： 年龄： 床 号： 住院号： 性别：男 女 科室： 内 科/外 科病史/检查目的: 检 查 项 目 检 查 之 前 准 备1. 腹 部 单 项 目 ： 肝 胆 胰 脾 右下腹 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食2. 泌尿系
5、 单 项 目 ： 膀 胱 前 列 腺 适 当 饮 水 ， 充 盈 膀 胱单 项 目 ： 双 肾 肾上腺残余尿 肾上腺检查需空 腹 8h 以 上3.妇科 4.附件 5.盆腔 6. 产科（3 个月） 8. 妇 科 TVS 9.前列腺活检穿刺 排空膀胱尿液10. 心脏 11. 颈部血管 12. 右左双下肢血管13. 右左双上肢血管14. 肾 动 脉 15. 腹 主 动 脉 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食16. 胸腔定位 17. 腹腔定位 18. 双 眼 19. 甲 状 腺 20. 乳 腺 21. 腹 股 沟 22. 阴 囊 23. 腮 腺 24. 浅表淋巴结 其 他 项 目 ：
6、先 检 查 后 计 费 /申 请 医 师 ： / 检查地址：门诊楼 2 楼功能科 申请日期：201 年 月 日农 二 师 库 尔 勒 医 院超 声 检 查 申 请 单 急 诊 !姓名： 年龄： 床 号： 性别： 男 女 科室： 住院号：病史/检查目的: 检 查 项 目 检 查 之 前 准 备1. 腹 部 单 项 目 ： 肝 胆 胰 脾 右下腹 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食2. 泌尿系 单 项 目 ： 膀 胱 前 列 腺 适 当 饮 水 ， 充 盈 膀 胱单 项 目 ： 双 肾 肾上腺残余尿 肾上腺检查需空 腹 8h 以 上3.妇科 4.附件 5.盆腔 6. 产科（3 个月
7、） 8. 妇 科 TVS 9.前列腺活检穿刺 排空膀胱尿液10. 心脏 11. 颈部血管 12. 右左双下肢血管13. 右左双上肢血管14. 肾 动 脉 15. 腹 主 动 脉 空 腹 8h 以 上 ， 前 一 日 清 淡饮 食16. 胸腔定位 17. 腹腔定位 18. 双 眼 19. 甲 状 腺 20. 乳 腺 21. 腹 股 沟 22. 阴 囊 23. 腮 腺 24. 浅表淋巴结 其 他 项 目 ： 先 检 查 后 计 费 /申 请 医 师 ： / 检查地址：门诊楼 2 楼功能科 申请日期：201 年 月 日农 二 师 库 尔 勒 医 院功 能 检 查 申 请 单 急 诊 !姓 名 ： 年
8、龄： 床 号： 性 别 ： 男 女 科室： 住院号：病史/检查目的：检 查 项 目 患者检查禁忌1.心电图 2.床旁心电图 3.阿托品实验 患有青光眼、前列腺增生4.TCD/经颅多普勒 5.肺通气功能测定 6.床旁肺通气功能测定 申请科室备注：先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼 2 楼功能科 申请日期：201 年 月 日农 二 师 库 尔 勒 医 院功 能 检 查 申 请 单 急 诊 !姓 名 ： 年龄： 床 号： 性 别 ： 男 女 科室： 住院号：病史/检查目的：检 查 项 目 患者检查禁忌1.心电图 2.床旁心电图 3.阿托品实验 患有青光眼、前列腺增生4.TCD/经颅多普勒 5.肺通气功能测定 6.床旁肺通气功能测定 申请科室备注：先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼 2 楼功能科 申请日期：201 年 月 日
