1、新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：新 建 兰 渝 铁 路 夏 广 段 施工合同段：LYS-3 标 编号：左线 2斜井出口仰拱砼 致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目：DK178+411+417（级围岩）仰拱砼施工附件：1、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（） 2、仰拱混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）3、仰拱厚度检查图质量检查工程师 日 期 监理工程师意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位
2、 1 份。混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010406 单位工程名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 衬砌分项工程名称 仰拱 验收部位 DK178+411+417施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 工程指挥部 项目负责人 李建伟施工质量验收标准名称及编号 铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003 铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10414-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 水 泥 第 4.6.1条PO42.5 普通硅酸盐水泥，生产批号： E34；出厂合格证编号：E34，试验报告1
3、 份，编号：SN-1-2011094，质量合格。2 细骨料 第 4.6.2条 粗砂，试验报告编号：XL-1-2011068，质量合格。3 粗骨料 第 4.6.3条 碎石 4.75-31.5mm 试验报告编号：CL-1-2011087 质量合格。4 外加剂 第 4.6.4条减水剂出产批号：MX2011-022302；试验报告编号：WJ-1-2011-JS008，质量合格。5 掺和料 第 4.6.5条级粉出厂检验报告编号：粉20110323，试验报告编号：FMH-1-2011016，质量合格。6 碱活性骨料总碱含量 第 4.6.6条总碱含量：1.93kg/m 3，氯离子含量：.0.017%，符合铁
4、建设（2005）160 号标准规定和设计要求。7 拌合用水 第 4.6.7条 饮用水，试验报告编号：GSHT-2010-LZSDSH-001，检验合格。8 配合比设计 第 4.6.8条 施工配合比编号：PB-2009-022。符合要求。主 控项 目9 其他特殊混凝土原材料检验项目： 粗细骨料碱活性，符合铁建设（2005）157 号文要求1 坍落度 第 4.6.13条 符合设计配合比要求。水泥 1% +0.5%，符合验标要求。粗细骨料 2% -1.1%，符合验标要求。一 般 项 目2原材料称量允许偏差 水、外加剂 1% -0.6%，符合验标要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项
5、工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日仰拱混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）04010406 单位工程名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 衬砌分项工程名称 仰拱 验收部位 DK178+411+417施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 标工程指挥部 项目负责人 李建伟施工质量验收标准名称及编号 铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10414-2003施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 混凝土强度等级 第 7.7.3条C30 混凝土，试件
6、编号：DXZCY-1-2011-029试验报告编号： 符合设计要求。2 仰拱厚度及各部尺寸 第 7.7.4条 仰拱厚度及各部位尺寸符合设计要求。3 拱座与边墙及水沟的连接 第 7.7.5条 拱座与边墙及水沟连接面结合，符合设计要求。4 基底处理与超挖回填 第 7.7.6条清除隧底虚碴、杂物和积水，超挖部分用同级混凝土回填密实。符合验标要求。5 施工缝、变形缝位置及处理 第 7.7.7条 施工缝、变形缝位置及处理符合设计和验标要求。6 混凝土运输浇注要求 第 7.7.8条混凝土的运输、浇筑及间歇的全部时间不超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土连续浇注，符合验标要求。主 控 项 目7 混凝土养
7、护 第 7.7.9条 混凝土初凝后，洒水养护，满足施工规范和验标要求。1 施工配合比 第 7.7.11 条施工配合比：水泥:中砂:碎石:水:粉煤灰:减水剂 ：1:2.67:3.42:0.48:0.25;0.0125 。2 预留泄水孔槽位置、数量 第 7.7.13 条 /3 仰拱表面要求 第 7.7.14 条 仰拱表面平顺，符合设计要求4 仰拱施工要求 第 7.7.15 条 仰拱浇注与开挖面距离没有超过 3 倍衬砌浇注段距离且符合验标要求。混凝土 15 -1 -7 9 2 12高程喷射混凝土 20 / / / / /混凝土 20 3 5 11 5 10一 般 项 目5表面质量（mm） 平整度喷射
8、混凝土 50 / / / / /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）仰拱厚度检查图04010406 单位工程名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 衬砌分项工程名称 仰拱 测量里程 DK178+417施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 标工程指挥部 项目负责人 李建伟内 轨 顶 面12345点 号 1 2 3 4 5实测厚度（cm） 45 48 47 45 48 最大厚度（cm） 48欠挖（cm） 无施工单位检查评定结果测
9、量人 年 月 日审核人 年 月 日技术负责人 年 月 日新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：新 建 兰 渝 铁 路 夏 广 段 施工合同段：LYS-3 标 编号：左线 2斜井出口仰拱施工缝 致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目: DK178+417 仰拱施工缝和变形缝处理。附件：1、施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表质量检查工程师 日 期 监理工程师意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。施工缝
10、与变形缝处理检验批质量验收记录表04010503 单位工程名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 防水和排水分项工程名称 施工缝与变形缝处理 验收部位 DK178+417施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 标工程指挥部 项目负责人 李建伟施工质量验收标准名称及编号 铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 止水条、止水带的品种、规格、性能及质量 第 8.4.1 条中埋止水带出厂合格证编号：LYSZ03-12，试验报告编号：SZW21010882，钢边止水带出厂合格证编号：LYBG03-
11、30，试验报告编号：SZW21010884，背贴止水带出厂合格证编号：ZR-10122002，试验报告编号：SZW21010887。质量合格。2 施工缝位置 第 8.4.2 条水平施工缝避开了剪力及弯矩最大处,避开了地下水和裂隙水较多地段，符合验标要求。3 变形缝位置、宽度、构造型式 第 8.4.3 条 / /4 施工缝防水施工工艺要求 第 8.4.4 条混凝土表面无浮渣，湿润铺厚30mm50mm 水泥砂浆，符合验标要求。5 变形缝防水施工工艺要求 第 8.4.5 条 / /主 控 项目6 施工缝、变形缝防水效果 第 8.4.6 条 表面无渗漏，符合设计要求。1 施工缝、变形缝施工要求 第 8.4.7 条 缝内清扫干净，无杂物和积水。符合要求。一 般 项 目2 施工缝、变形缝表面质量 第 8.4.8 条表面缝宽均匀、缝身竖直、环向贯通、填塞密实、表面光洁,符合要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
