1、 5 附件：国 家 环 保 科 普 基 地 申 报 表申报基地名称 （单位盖章）基 地 地 址 单位法人代表 （签字） 联系人及电话 填 表 日 期 环境保护部 科学技术部二 九 年 6 填 写 说 明1、严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写。2、上报报表打印为 A4 复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5 号宋体。3、在相应的选项内划“”，有些选项可多选。4、“申报基地名称”是指申 报单位内具有环 保科普功能的场所。 “申报基地名称” 也可以与 “申报单位名称”相同。5、申报单位应对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，加盖单位公章后报出。6、具有资格的推荐单位应写明推荐理
2、由和意见，负责人签字，加盖公章后报出。7、申 报 表 中 要 求 另 行 提 供 的 文 字 性 说 明 材 料 应 与 申 报 表 一 并 装 订 。 7 一、基本信息申报单位基地名称主管单位通讯地址 邮政编码法人代表 联系人 电话传 真 电子邮件二、基地类型馆（场、园）等社会公共场所实现清洁生产、循环经济的企业或单位国家级自然保护区、生态工业示范园区、生态示范区从事核及放射性废物处理处置、危险废物处理处置、污水处理、垃圾无害化处理、饮用水安全生产等企业或单位环保科研院所、环境监测站、监控中心、高等院校、重点实验室和工程技术中心等其他（请说明）说明：三、科普工作管理制度、规划或计划有（提供书
3、面材料） 无四、科普工作人员情况专职人员数：兼职人员数：五、科普展示场所总面积： m 2，室内场馆 m 2，室外 m 2六、每年对外开放时间：七、每年接待人数： 8 八、科普经费投入情况政府投资： 万元； 社会赞助： 万元企业自筹： 万元； 其 他： 万元九、基地对外宣传渠道网站 网页 网址：其他（具体说明）十、提供介绍环保科普场地（室内、室外）展示情况的影像片一份（包括：详细的展览图片、文字、模型内容介绍，展览采用的设备设施介绍） ，供专家观看评审。列出基地为公众提供的环保科普宣传品清单（包括：宣传册、挂图、科普影片等） ，每个样品提供一份。 10 十一、获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明） 11 十二、列出近三年来基地开展环保科普活动情况（时间、地点、主办单位、活动主题、参加人数、内容、效果等） ，1000 字内。 6 十三、推荐单位意见负责人（签字） 单位（盖章）年 月 日 十四、评审委员会意见负责人（签字） 单位（盖章）年 月 日 十五、审查意见负责人（签字） 单位（盖章）年 月 日
