1、申领矿泉水、地热（温泉） 、卤水和小型砖瓦粘土开采企业安全生产许可证自查表序号 项目内容 自查结果 备 注1 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2 安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3 配备专职或者兼职的安全生产管理人员，或者委托注册安全工程师提供安全生产管理服务。4 主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5 特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6 其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业
2、危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9 对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。10 制订井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。11 配备必要的应急救援器材、设备，指定兼职的应急救援人员。12 有水源地水文地质报告和抽水试验资料，有采点布置图。13 设置与作业场所、厂区道路、车间通道等安全要求相适应的安全警示标志。14 电气设备、电线、电缆等安装、使用符合安全要求。15 电器设备金属外壳必须按规范做好接地接零保护；照明、移动电器必须安装漏电保护器。16 机器设备转动、传
3、动等部位要设置可靠的安全防护装置。17 坑、沟、池有盖板、工作平台有围栏。18 特种设备按规定登记、检验和持证运行。19 具有简易开采设计方案及工程布置等图件，有水源地水文地质报告和抽水试验资料，有采点布置图。20 井口装置必须满足开采工艺和带压修井技术要求，其承压力不得低于高度工作压力的 1.25 倍。21 钻修井过程中，有严格的防坠落、防倒塌、防落物伤人的安全措施。22凡生产有毒有害的场所，必须有防毒害的设施，硫化氢浓度应小于 10mg/m3，应挂防火、防毒安全警示标志，并有安全监测监护措施。23 有防地表沉降措施。24 对压裂、酸化、射孔、爆破等井下特种作业，有专门的安全措施。25生产场
4、所应配备足够的消防器材。电器设备安全可靠。在潮湿和易触及带电体场所的照明，必须使用安全电压，其照明度应符合规定26 具有简易开采设计方案和附图。27开采方式应采取自上而下开采。严禁在下部掏采。采场高度超过 10m 时，必须实行分层开采，台阶坡度不大于 55。铲装和运输原则上采取机械作业。28 排水、防洪系统健全完善。有防山体滑坡、泥石流的措施。29 爆破器材管理、爆破安全距离和爆破作业符合爆破安全规程规定。30 电气设备、线路必须有可靠的避雷、接地装置，不得使用简易配电板（箱） 。机械设备的传动部分有安全防护装置。31 厂房不得使用简易材料搭建。取证单位意 见厂房不得使用简易材料搭县（市、区）
5、安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日地级市安全监管部门意 见（单位盖章） 年 月 日填写说明1.企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合” ，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实” 、签名、盖章。2.市、县（市、区）级安全监管部门在相应栏目签署“申请材料齐全、属实，安全评价报告提出的整改措施已落实。同意申报”的具体意见，并签名、盖章。3. 共同审查项为 111 项；矿泉水、地热（温泉）还应审查 1218 项；卤水还应审查 1925 项；小型砖瓦粘土还应审查 2631 项。广东省安全生产监督管理局印制申领非煤矿矿山企业安全生产许可证自查表（地下矿山）序号
6、项目内容自查结果 备 注1 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2 安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3 设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4 主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5 特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6 其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9 依法进行安全评价。10 对作业环境
7、安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11石油天然气储运设施、露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的事故应急救援组织签订救护协议。14有具有资质的设计单位设计的开采设计和符合实际情况的附图。图纸包括地质图(水文地质图和工程地质图 )、矿
8、山总平面布置图、采掘工程平面图、井上和井下对照图、通风系统图、提升运输系统图、供配电系统图、防排水系统图、避灾线路图等。15每个矿井至少有两个独立的能行人的直达地面的安全出口，其间距不得小于三十米，矿井的每个生产水平(中段) 和各个采区(盘区) 至少有两个能行人的安全出口并与直达地面的出口相通，提升竖井作为安全出口时，必须有保障行人安全的梯子间。16矿井应当采取机械通风，其风质、风量、风速应当符合有关规定的要求，开采与煤伴生、共生的金属与非金属矿床的通风条件，应当符合煤矿开采有关安全规程要求。17矿井提升运输系统有防过卷、防跑车、防坠等安全保护装置，提升运输设备应当有定期检验报告，且该报告须在
9、检验有效期内。18矿井井口的标高必须高于当地历史最高洪水位一米以上，水文地质条件复杂的矿山，必须在井底车场周围设置防水闸门，有水害防治措施，井下主要排水设备的型号和数量应当满足井下排水的要求。19爆破作业必须有设计和作业规程，有防止危及人身安全和中毒窒息的安全预防措施，爆炸物品有严格的储存、购买、运输、使用和清退登记制度，并符合民用爆炸物品管理条例规定。20有自然发火可能性的矿井，其主要运输巷道应当布置在岩层或者不易自然发火的矿层内，并采用预防性灌浆或者其他有效的预防自然发火的措施。21 设计中规定保留的矿柱、岩柱，在规定的期限内不得开采或者毁坏。22 排土场的阶段高度、总堆置高度、平台宽度，
10、以及相邻阶段同时作业的超前堆置高度，应当符合设计规定。23 排土场有可靠的截洪、防洪和排水设施，以及防止泥石流的措施。取证单位意 见主要负责人（签字）： （单位盖章）年 月 日县（市、区）安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日地级市安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日填写说明1.企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合” ，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实” 、签名、盖章。2.市、县（市、区）级安全监管部门在相应栏目签署“申请材料齐全、属实，安全评价报告提出的整改措施已落实。同意申报”的具体意见，并签名、盖章。广东省安全生产监督管理局印制申领非煤矿
11、矿山企业安全生产许可证自查表（尾矿库）序号 项目内容自查结果 备 注1 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2 安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3 设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4 主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5 特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6 其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护
12、用品。9 依法进行安全评价。10 对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11石油天然气储运设施、露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的事故应急救援组织签订救护协议。14有具有资质的设计单位设计的开采设计和符合实际情况的附图。图
13、纸包括地质图(水文地质图和工程地质图 )、矿山总平面布置图、采掘工程平面图、井上和井下对照图、通风系统图、提升运输系统图、供配电系统图、防排水系统图、避灾线路图等。15尾矿堆积坝整体外坡坡比不得陡于设计规定值，部分高程堆积坝边坡过陡的，不得出现局部失稳，并满足坝体稳定安全系数和渗流控制要求，无明显沉陷、滑坡、裂缝、流土、管涌，外坡坡面无沼泽化和较多(大) 的冲沟，运行工况正常，在堆积坝整体外坡坡比陡于设计规定值时，应当由具有资质的中介机构进行稳定性分析，其分析方法和分析结论应当满足规范要求。16 尾矿坝最小安全超高和最小干滩长度必须满足规范要求。17尾矿库排水设施应当符合设计要求，对出现的堵塞
14、、坍塌、裂缝、变形、腐蚀或磨蚀、漏砂等现象采取治理措施，运行工况正常。取证单位意 见主要负责人（签字）： （单位盖章）年 月 日县（市、区）安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日地级市安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日填写说明1.企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合” ，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实” 、签名、盖章。2.市、县（市、区）级安全监管部门在相应栏目签署“申请材料齐全、属实，安全评价报告提出的整改措施已落实。同意申报”的具体意见，并签名、盖章。广东省安全生产监督管理局印制申领非煤矿矿山企业安全生产许可证自查表（地质勘探）序号 项
15、目内容 自查结果 备 注1 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2 安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3 设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4 主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5 特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6 其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9 依法进行安全评价。10 对作业环境
16、安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11石油天然气储运设施、露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的事故应急救援组织签订救护协议。14地质勘探必须具有能够满足工作需要的交通、通信联络工具和防护用品，海上勘探时，勘查船应当具有导航雷达、测
17、深仪等电子观察设备。15 民用爆炸物品、有毒化学药品和放射源必须有单独存放的仓库和安全保存的措施，并符合有关规定。16 存放危险品的仓库应当按有关规定配备消防设施和通讯报警装置。17 勘探使用的电气设备必须有可靠的漏电保护装置和措施。18钻探工程：钻机应当有可靠的制动、防坠、防窜、行程限制、安全挂钩、手动定位器等安全装置，有钻机组装、拆卸和使用的安全措施，钻塔必须安装避雷设施和其它防护措施，避雷设施与钻塔应绝缘良好，活动工作台应当有防坠、防跑、制动装置和平衡绳、导向绳、手拉绳等安全装置，油气层钻探按照石油天然气开采技术保障条件执行。19巷探工程：应当有巷探工程设计及安全卫生专篇，施工现场应当设
18、置安全标志和信号，有防尘、防毒、防火、防爆、防雷、防洪、防风、防寒、防冻、防坍塌、防雪崩等安全措施，每个井巷应当有独立的通风系统并采用机械通风，有满足探矿需要的独立排水系统。20地质测绘：高标观测仪器应当有平稳牢固的架设措施，坑道测量有测量方案和安全措施，城市测量(绘) 有避让行人和电力设施的措施。取证单位意 见主要负责人（签字）： （单位盖章）年 月 日县（市、区）安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日地级市安全监管部门意 见（单位盖章）年 月 日填写说明1.企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合” ，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实” 、签名、盖章。2.市、县（市、区）级安全监管部门在相应栏目签署“申请材料齐全、属实，安全评价报告提出的整改措施已落实。同意申报”的具体意见，并签名、盖章。广东省安全生产监督管理局印制
