1、良性前列腺增生的诊断良性前列腺增生（ BPH ）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，目前已经成为泌尿外科常见的疾病之一。由于地区差异、各个医院的医疗条件不同、各级医生对 BPH 的认识不同，目前，对 BPH 的诊断尚存在差异，为进一步规范 BPH 的诊断，以美国及欧洲对 BPH 的诊断指南为蓝本，结合我国的实际问题，对 BPH 的诊断作为概述。 BPH 的临床表现主要有膀胱刺激症状、梗阻症状及其相关的合并症，如血尿等。 50 岁以上男性具有下尿路症状，伴有前列腺增大者，首先应考虑有 BPH 的可能。为明确诊断，需行进一步评估与检查，具体包括： 一、初始评估 1 、病史采集，包
2、括： (1) 下尿路症状的特点、病程及其伴随的症状，并进行国际前列腺症状评分(I-PSS) 和生活质量评分（QOL） 。I-PSS 评分是目前公认的判断 BPH 患者症状严重程度的最佳手段，是 BPH 患者下尿路症状严重程度的主观反映，总分 0-35 分，0-7 分为轻度，8-19 分为中度，20-35 分为重度；而 QOL 评分是了解患者对其目前所出现下尿路症状伴随其一生的主观感受，其反应了患者对下尿路症状困扰以及是否能够忍受的程度，为 0-6 分（详见附表） 。国际前列腺症状（ I-PSS ）评分表肾小球性及肾血管性 ARF 在最近一个月内，您是否有以下症状？ 无少于一次 少于半数 大约半
3、数 多于半数 几乎每次 症状评分 1. 是否经常有尿不尽感 ? 0 1 2 3 4 52. 两次排尿间隔是否经常小于两小时 ? 0 1 2 3 4 53. 是否曾经有间断性排尿 ? 0 1 2 3 4 54. 是否有排尿不能等待现象（憋尿困难） ? 0 1 2 3 4 55. 是否有尿线变细现象 ? 0 1 2 3 4 56. 是否需要用力及使劲才能开始排尿 ? 0 1 2 3 4 5没有 1 次 2 次 3 次 4 次 5 次7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次 ? 0 1 2 3 4 5生活质量指数（ QOL ）评分表高兴 满意 大致满意 还可以 不太满意 苦 恼 很 糟8. 如果在您今
4、后的生活中始终伴有现在的排尿症状 , 您认为如何？ 0 1 2 3 4 5 6生活质量评分 (QoL)= (2) 既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道的手术与外伤； (3) 近期有无应用影响膀胱功能的药物，如丁溴东茛菪碱等 2 、体格检查 (1) 直肠指诊（ DRE ） 前列腺癌和良性前列腺增生临床上均表现为下尿路症状，因此，对下尿路症状的患者应行直肠指诊，一是可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况，二是可以了解是否存在前列腺癌。(2) 局部神经系统检查（包括运动和感觉） 可初步了解是否存在有神经源性排尿功能障碍。 （有视频为好
5、） 3 、尿常规 可以了解是否伴有血尿或蛋白尿，有无尿路染及尿糖情况等。 4 、血清前列腺特异性抗原（ PSA ） BPH 和前列腺癌均为老年男性的常见病。虽然血清 PSA 不具有前列腺癌特异性，但对于筛选前列腺癌具有一定的意义，对于预期寿命超过 10 年以上的患者，早期发现前列腺癌对于治疗方法的选择将会发生改变，因此对此类初诊患者必须行血清 PSA 检查。临床上一般将 PSA4ng/ml 作为分界点。 前列腺癌、 BPH 、前列腺炎都可能引起血清 PSA 升高，服用非那雄胺、泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留也可以影响血清 PSA 值。此外，血清 PSA 还与年龄、前列腺体积有关，不同种族的
6、人群 PSA 水平也不相同。 由于血清 PSA 不具有前列腺癌特异性，因此，当血清 PSA 处于灰区（ 4 104ng/ml ）时，为鉴别血清 PSA 升高的原因，还可选用 PSA 速率（ PSAV ） 、 PSA 密度 (PSAD) 及游离 PSA 与总 PSA 的比值（ fPSA/tPSA ） 。 PSAV 血清 PSA 的年增长值 PSAV 0.75ng/ml/ 年 考虑有前列腺癌可能 PSAD 血清 PSA 与前列腺体积的比值 PSAD 0.15ng/ml/ml 、 fPSA/tPSA 0.15 高度怀疑前列腺癌的可能 此外，血清 PSA 还可以预测 BPH 的临床进展，并指导治疗。
7、5 、超声检查 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、结节、突入膀胱的程度、有无膀胱结石及残余尿量的情况。前列腺体积可采用以下公式计算，即 0.52 前后径左右径上下径。 经直肠前列腺超声比经腹部超声更为准确。另外，经腹部超声检查可以了解上尿路（肾、输尿管）有无扩张、结石、积水、积水的程度或占位性病变。 6 、尿流率检查 尿流率检查可初步判断 BPH 的患者是否存在尿路梗阻， 尿流率最为主要的 2 项参数为最大尿流率（ Qmax ）和平均尿流率（ Qave ） ，其中以最大尿流率更为重要，对于 BPH 的患者， Qmax 10 ml/s 应考虑尿路梗阻， 最大尿流率还可预测发生急性尿
8、潴留的风险及临床进展的可能性 。但是，最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，也不能明确是 BPH 造成的梗阻或是非 BPH 所造成的梗阻。且最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在 150-200ml 时进行检查较为准确，必要时可重复检查。 二、其他检查 根据初始评估的结果，部分患者可能还需进一步检查，包括： 1 、排尿日记 对于以夜尿增多为主的 下尿路症状 患者，排尿日记具有较高的价值，但应记录 24 小时排尿日记，包括排尿时间与排尿量，其还有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。 2 、肾功能检查（血肌酐） BPH 导致的膀胱出口梗阻可以引起慢性尿潴留、上尿路扩张、积水，从而导
9、致肾功能损害，血肌酐升高。对于 BPH 病人，膀胱可正常排空者，可以不检测肾功能，但对于有上尿路扩张、积水或输尿管扩张返流者，怀疑有肾功能受损者，应检查其血肌酐，以了解肾功能情况明确诊断。 3 、静脉尿路造影（IVU） 对于下尿路症状同时伴有泌尿系结石、反复泌尿系感染、血尿或有上尿路扩张、肾积水及输尿管返流的患者，应行静脉肾盂造影检查，以了解双肾功能、上尿路有无积水、结石及其他可能的病变，如肿瘤等。但对于肾功能明显受损者，则不宜行静脉肾盂造影。如怀疑有其他异常，可以选择其他的检查方法。 4 、膀胱尿道造影 对于下尿路症状患者，怀疑其有尿道狭窄、神经源性膀胱或伴有输尿管返流时，可行膀胱尿道造影。
10、 5 、尿动力学检查 BPH 为老年人疾病，其常合并脑血管意外、糖尿病、逼尿肌老化等，同时部分病人可伴有明显的膀胱过度活动（ OAB ） ，尿动力学检查可以了解 BPH 是否有膀胱出口梗阻、梗阻的程度、膀胱逼尿肌功能、是否伴有 OAB 以及有无神经源性膀胱等。其结果对于指导治疗具有一定的参考价值。因此，对于疑有神经系统病变、糖尿病所致的神经源性膀胱、膀胱逼尿肌无力或有明显急迫性尿失禁的病人，建议行尿动力学检查。 6 、膀胱尿道镜检查 怀疑 BPH 患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时可行膀胱尿道镜检查，以了解是否有尿道狭窄及其部位与程度、残余尿量多少、前列腺增生的情况、膀胱内有无小梁、憩室形成
11、及膀胱内有无结石或肿瘤等。 7 、计算机体层扫描（CT） CT 对于良性前列腺增生并无意义，不推荐行此项检查。 8 核磁共振（MRI) 对于 BPH ， MRI 也无明显的诊断价值，但对于怀疑有前列腺癌可能时，可行 磁共振波谱分析。 综上所述，可将以上检查归为三大类： 1 、推荐检查项目：病史、 I-PSS 及 QOL 评分；体格检查；尿常规；血清 PSA ；超声检查（包括残余尿量测定） ；尿流率。 2 、可选择性检查项目： 排尿日记；肾功能检查； 静脉尿路造影； 膀胱尿道造影； 膀胱尿道镜检查；尿动力学检查。 3 、不推荐检查项目：计算机体层扫描；磁共振成像。 三、结语 良性前列腺增生是以组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、临床上以下尿路症状为主及尿动力学上的膀胱出口梗阻为主要表现的老年男性疾病。对于 50 岁以上的老年男性，如出现下尿路症状及前列腺增大，通过以上的检查，在排除前列腺癌及其他引起下尿路症状疾病的前提下，可诊断为良性前列腺增生。
