1、一种初步诊断强直性脊柱炎的方法 全网发布：2011-06-23 21:34 发表者：李义凯 (访问人次：1521) 叶淦湖 . 陈焕亮. 刘小红 . 梁善皓 . 李义凯 摘要 .目的:为临床提供一种简单实用的检查 AS 的物理方法。方法: 对 34 例 AS 患者的 4 字试验、骨盆挤压分离试验和骶髂关节叩击试验的阳性率和疼痛量化评分进行比较。结果:4 字试验和骶髂关节叩击试验的阳性率和量化评分明显高于骨盆挤压分离试验( p 0. 05) ; 而骶髂关节叩击试验的 NPRS 疼痛评分高于 4! 字试验( p 0. 05) 。结论: 骶髂关节叩击试验可以作为检查 AS 的常规方法。 关键词 .强
2、直性脊柱炎; 检查方法; 叩击痛; 疼痛. . 强直性脊柱炎 ( ankylosing spo ndylitis, AS) 多见于 10- 20 岁的青少年, 几乎全部累及骶髂关节的原因不明的全身性疾病1 。鉴于本病至今病因不明 , 无特异性治疗, 晚期脊柱强直、关节畸形等致残率极高, 且病情不可逆转。故降低致残率的关键在于早期诊断 , 才能合理有效的治疗。目前诊断 AS 仍注重放射学表现, 很少以临床特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据。本文利用数字疼痛量化评分法( NPRS) 和检查时疼痛的阳性率对临床常用的检查骶髂关节病变的物理检查方法和作者提出的骶髂关节叩击试验进行比较, 以确定哪一
3、种方法在诊断 AS 中更敏感, 以期为 AS 诊断提供一个简易实用的体格检查方法。1 .材料与方法1. 1 . 临床病例 .本组共 34 名患者, 全部经骶髂关节 X 线片确诊为 AS。其中男 24 例, 女 10 例, 年龄 17 38 岁, 平均 24. 7 岁。发病时间 3 d 11 年。晨僵 30 例, 休息痛3 例; 25 例患者血沉平均 18. 2 mm/ h( 1- 71) ; 15 例患者 C 反应蛋白平均 17. 7 mg/ L( 1- 83) 。1. 2 . 方法1. 2. 1 . 骶髂关节叩击痛: 患者取俯卧位或坐位, 充分暴露腰骶部。沿着髂嵴向后触摸, 在患者 S1 水
4、平所摸及最突起的骨性标志即为髂后上棘。术者握拳, 以小鱼际为接触部位, 用力叩击患者的髂后上棘。叩击的力量约为 800N 左右。检查手法操作均由 1 人完成, 这样可尽可能地减少了误差。1. 2. 2. 骨盆挤压分离和 4 字试验: 检查操作均按照文献介绍的进行 2 。1. 2. 3. 疼痛量化评分: 采取 NPRS 疼痛量化评分评定患者在骨盆挤压分离试验、 4! 字试验以及叩击试验时的疼痛程度。NPRS 是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为 0- 10。0 代表 无痛 , 10 代表最痛, 患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。无痛= 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
5、8, 9, 10= 无法忍受的痛。NPRS 常用于下腰痛、类风湿关节炎及癌痛 3 。1. 2. 4 . 统计学分析: 用 SPSS12. 0 对各组所得评分 , 进行单向方差分析( one.way ANOVA) , 对 3 种检查方法之间进行统计分析, 同时对三组进行相关分析, 即可组间进行双变量相关分析 ( LSD 法多重检验和 SNK 法多重检验) 。2 . 结果骶髂关节叩击痛中有 24 例阳性, 阳性率为 70. 6% 。 4!字试验 26 例阳性, 阳性率为76. 5%。骨盆挤压分离试验中 13 例阳性, 阳性率为 38. 2%。4 字试验及骶髂关节叩击试验的 NPRS 疼痛评分明显高
6、于骨盆挤压分离试验( p 0. 05) ,见表 1。组间的双变量相关分析显示, 三组间差异均有显著性意义( 显著性水准为 0. 05) 以及两组间存在正相关关系。3 . 讨论对 AS 有明确的认识是不到 30 年的时间。本病可以定义为有症状的非特异性骶髂关节炎, 是一组特异性疾病。由于本病几乎 100%累及骶髂关节, 至今通用的 AS 诊断标准,如罗马标准、纽约标准等均要求具备 X 线 AS 炎症特征性骶髂关节炎改变。但 AS 的 X 线征象较临床症状晚出现, 一般认为在发病数月乃至数年后, 始有阳性 X 线征象。如果仅凭 X 线作为诊断 AS 的依据, 那这样就失去了早期治疗的机会, 大大增
7、加了 AS 的残废率1 。因此早期诊断成为治疗的关键。对于早期 AS 的骶髂关节炎, 由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等差异, 诊断有时比较困难, CT 其分辨率高 , 层面无干扰, 比 X 线平片可提供更多的信息 , 有利于早期诊断 , 但价格偏贵。目前现有的诊断标准无论是在特异性或是在敏感性方面均不尽人意, 尤其不适于早期诊断。且所介绍的诊断关节仍在于放射学表现, 很少有以临床特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据的。临床上检查骶髂关节的方法有: 骶髂关节定位试验、 4 字试验、骶髂关节压迫试验、骶髂关节推压试验以及悬腿推膝试验等1。其中骨盆挤压分离和 4 字试验是临床常用的检查方法2
8、 。目前临床上常用的检查骶髂关节的方法多是以检查力传导至骶髂关节, 根据有无疼痛从而判断骶髂关节是否存在病变。但这几种检查方法的作用力各异, 比如骨盆挤压分离试验目的是使骶髂关节分离, 从而诱导出疼痛。但这种检查方法作用于骶髂关节局部的力量并不是很大, 加之骶髂关节四周包绕着坚韧的韧带组织, 构成一个复合体。骶骨和髂骨的结构、骶髂关节面的大小和形状以及附近的韧带肌肉组织等这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性, 使骶髂关节的活动减至最小 4 。因此有时这种常规的临床物理检查方法无法引出患者的疼痛。 4!字试验时, 骶髂关节的后部间隙减小, 而前部间隙增宽, 由于力臂关系, 本检查方法作用于骶髂
9、关节的作用力远大于骨盆挤压分离试验; 而叩击试验将叩击力达 800N 的打击力直接作用于髂后上棘, 使构成骶髂关节的髂骨耳状面产生相对骶骨的运动, 从而产生疼痛。有研究观察了 74 例 AS 患者的骶髂关节, 其中仅有髂骨改变, 但无骶骨改变的 12 例;两者均有的 62 例, 无单纯骶骨改变 5 。因而叩击试验可较目前其它检查骶髂关节的方法更敏感 , 本研究证明了这点。虽然研究也发现三种检查方法 NPRS 的疼痛评分之间存在着明显地正相关 , 但这三种检查方法的阳性率有明显的差异, 因而可以作为互补。总之, 这 3 种检查方法中, 骨盆挤压分离试验的阳性率最低。4 试验的阳性率最高, 叩击试验次之, 但其 NPRS 疼痛评分及疼痛程度明显高于 4 字试验。作为检查方法的互补,作者建议将骶髂关节叩击试验作为检查 AS 的常规方法, 以提高诊断率。由于病例数量有限, 本研究还未对叩击痛与病变严重程度、早晚期以及性别和年龄等因素之间的关系进行研究。
