北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书 行 政 许 可 申 请 表 （生活饮用水 新办） 申请单位 经济性质 联系电话 手机号码 法定代表人 负责人 注册地址 邮编： 生产经营地址 邮编： 建筑面积 使用面积 应体检人数 实体检人数 申请许可事项 申请许可项目 提交材料目录： 1、 营业执照复印件 企业名称预先核准通知书 2、 卫生管理制度 3、 制水工艺及流程图 布局平面图 透视图 管网平面布局图 4、 涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件 消毒设备设施卫生许可批件复印件 5、 水质检验设备及可检验项目 6、 从业人员健康和卫生知识培训证明； 7、 主要制水设备清单 8、 水源卫生防护情况说明 9、 水质检验报告 10、 固定营业场所产权证明或租赁合同 11、 清洗设备清单 卫生维护工艺流程说明 注：集中式供水单位提交 1 9 项、二次供水提交 1 5 项， 供水设施卫生维护单位提交 1 3、 6、 9 11 项 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）： 年 月 日 05.10.01-WSXK1.1 北 京市卫生局制 定
