1、新型农村合作医疗调查问卷我们正在进行一项关于“新型农村合作医疗”的课题研究，其目的在于了解农民对新型农村合作医疗制度的知晓情况、新型农村合作医疗在农村的实施状况及农民对新型农村合作医疗制度的满意程度，从而为相关部门改进新型农村合作医疗政策提供决策建议。您是我们通过严格的科学抽样选中的访问对象之一，您的支持对于我们的研究有十分重要的意义。本次调查以不记名的方式进行，调查数据只用于统计分析，不会给您带来任何不利影响。您的回答不涉及是非对错，只要您按照自己的实际情况逐一回答我们提出的每个问题，您的回答对我们的研究就有价值。我们保证对您的个人信息严格保密，谢谢您的合作。一、个人与家庭基本情况1、您的性
2、别 （ ）（1）男 （2）女2、您的年龄 （ ）（1）18-24 岁 （ 2）25-34 岁 （ 3）35-44 岁 （4）45-54 岁 （ 5）55-64 岁 （ 6）65 岁以上3、您的文化程度 （ ）（1）未受过正式教育 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专/技校 （5）大专 （ 6）本科以上 4、您的婚姻状况 （ ）（1）未婚 （2）已婚 （3）离婚未再婚 （4）离婚后再婚 （5）丧偶未再婚 （6）丧偶后再婚 b)不回答5、您当前的主要职业身份是 （ ）（1）农村农业劳动者 （2）农村个体经营户 （3）农村私营企业工人（4）农村集体企业工人 （5）城镇农民工 （6）农村私营企业层
3、管理人员 （7）农村集体企业管理者 （8）农村技术人员 （9）农村基层管理者 （10）农村私营企业主 （11）无业人员 （12）其他（请注明） 6、您在村里是否正担任或曾经担任过村干部或乡镇干部？ （ ）（1）从未担任过 （2）过去是，现在不是 （3）过去不是，现在是 （4）过去是，现在仍是7、您家里有 口人（A7.1） ，有 代人（A7.2） 。其中， 平时住在一起的有 口人（A7.3） ，在外地打工、上班、上学或经商的有 人（A7.4 ） 。 8、以您家目前的经济状况，您认为您家属于下列哪种情况？ （ ）（1）经济上很宽裕 （2）经济上比较宽裕 （3）钱基本够用 （4）钱不太够花 （5）经
4、济上非常紧张9、以您家目前的经济社会地位，您认为您家目前在村里属于哪一个层次？ （ ）（1）上层 （2）中上层 （3）中间层 （4）中下层 （5）下层10、对于您家而言，家庭收入的最主要来源是 （ ）（1）种地及出售农产品收入 （2）个体经营收入 （3）企业利润收入 （4）本地打工收入 （5）集体企业工资收入 （6）基层干部工资收入（7）外出打工收入 （8）其他（请注明） 11、在过去一年中，您家的总收入大约是多少钱？（包括所有家庭成员的所有收入，请您告诉我们具体的数字） 。 元（访问员请根据被访者的回答填写，被访者的家庭年收入属于以下哪个区间） （ ）（1）1000 元以下 （2）1000-
5、4999 元 （3）5000-9999 元（4）10000-14999 元 （5）15000-19999 元 （6）20000 元以上12、按家庭人口 口人（A7.1 的答案）计算，您家在过去一年中的人均收入大约是多少钱？ 元 （访问员请根据被访者的回答填写，被访者的家庭人均收入属于以下哪个区间） （ ）（1）1000 元以下 （2）1000-1999 元 （3）2000-2999 元（4）3000-3999 元 （ 5）4000-4999 元 （ 6）5000 元以上二、新型农村合作医疗制度的认知情况1、您知道本地开展了新型农村合作医疗工作吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道（终止访问） 2
6、、您是通过什么途径知道与“新型农村医疗合作”相关的信息的？（可多选） （ ）（1）政府发放的宣传册子、传单之类的（2）村里召开大会，集中宣讲（3）工作人员挨家挨户上门宣传与动员（4）电视、广播、报纸等媒体的宣传（5）网络宣传（6）其他方式（请注明）_ 3、您知道政府为什么要在农村推行“新型农村合作医疗制度”吗？ （ ）（1）完全知道 （2）知道很多 （3）知道不多 （4）知道一点 （5）完全不知道4、您知道本地政府推行“新型农村合作医疗制度”的基本原则吗？ （ ）（1）完全知道 （2）知道很多 （3）知道不多 （4）知道一点 （5）完全不知道5、您知道“新型农村合作医疗”参加人员所享有的权利吗
7、？ （ ）（1）完全知道 （2）知道很多 （3）知道不多 （4）知道一点 （5）完全不知道6、您知道“新型农村合作医疗”参加人员所应履行的义务吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道 7、您知道本村“新型农村合作医疗”基金的经费来源吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道（跳问至 B8）8、您知道村民个人的新型农村合作医疗基金应由谁来征集吗？ （ ）（1）知道，以行政村为单位征集（2）知道，以乡（镇、街道）财政所为单位征集（3）知道，以县（区）财政局为单位征集（4）知道，以市财政局为单位征集（5）不知道9、您知道村民的合作医疗基金是由哪个单位管理的吗？（1）知道，由村里设专户管理（2）知道，由乡镇（街
8、道）财政所设专户管理（3）知道，由县（区）财政局设专户管理（4）知道，由市财政局设专户管理（5）不知道10、您知道新型农村合作医疗基金的分配标准吗？（1）知道 （2）不知道（跳问至 B11）11、您知道新型农村合作医疗基金中门诊基金的用途吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道12、您知道新型农村合作医疗基金中“住院基金”的用途吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道13、您知道新型农村合作医疗基金中“风险基金”的用途吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道14、您知道新型农村医疗基金中“体检基金”的用途吗？ （ ）（1）知道 （2）不知道15、您知道参合农民在区内定点医疗机构就医时的补助方式吗？ （ ）
9、（1）知道，是采取直接减免的方式（2）知道，是采取事后核销的方式（3）不知道16、您知道参合农民在区外就医的补助方式吗？（1）知道 （2）不知道三、新型农村合作医疗的参与情况1、您家里有人参加过农村合作医疗吗？ （ ）（1）有 （2）没有2、您家里今年有人参加了新型农村合作医疗吗？ （ ）（1）有，共有 人参加（跳问 C3） （2）没有参加（回答 C2.1 后，跳问至 D1）3、请告诉我您参加新型农村合作医疗的经过？ （ ）（1）认为对农民看病有好处，自愿参加（2）各级干部做了大量的宣传和动员工作，拗不好去，只好参加（3）组织上强制要求参加（4）自己对新农合并不太了解，看周围的人都参加了，自己
10、就跟着参加（5）其他（请注明） 4、在参加新型农村合作医疗以前，若是遇上感冒、发烧之类的普通小病，您或家人一般会怎么处理？ （可多选） （ ）（1）小病不碍事，不去管它，拖几天就好 （2）在家稍事休息就好（3）用土办法，如喝姜汤等自我诊治 （4）随便买点药吃（5）去村卫生室看病 （6）去乡镇卫生院看病（7）去县（区）医院看病 （8）去市级以上医院看病（9）其他（请说明） 5、在参加新型农村合作医疗以前，若是遇上大病，您或家人一般会怎么处理？（可多选）（ ）（1）没钱治，撑一天是一天 （2）买点药或偏方治治，尽量少花钱（3）上村卫生室 （4）上乡镇卫生院（5）上县（区）医院 （6）上市级以上医院（7）其他（请注明） 6、自参加新型农村合作医疗以来，您家里有人使用过合作医疗证吗？ （ ）（1）有 （2）没有（跳问至 D1）7、参加新型农村合作医疗以来，您所担心的问题是有哪些？（可多选） （ ）（1）医疗费用不能报销 （2）报销额太少 （3）报销手续繁琐 （4）看病不自由 （5）钱被挪用 （6）药价上涨 （7） “干部吃好药，群众吃草药” （8）其他（请注明）
