1、常州市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险宣传提纲（2010 年度）一、参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的范围有哪些？我市行政区域内所有用人单位职工，应当参加职工医保（以下统称“单位参保”）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工医保（以下统称“个人参保”）。二、职工医保缴费标准是多少？（一）单位参保基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的 8%缴纳，职工按本人工资收入的 2%缴纳。参保人员（含退休、退职人员）每人每月还需缴纳 5 元的医疗救助基金，参加大病医疗救助。（二）个人参保个人参保的缴费基数以
2、当年公布的基数为准，缴费比例为 10%，每人每月还需缴纳 5元的医疗救助基金；首次参保者或中断缴费未按规定补缴者需连续缴费 6 个月后方可享受由医保统筹基金（含医疗救助基金，下同）支付的住院和门诊待遇。另外，困难企业、灵活就业人员等个人还可选择参加住院基本医疗保险，缴费比例为4%（其中困难企业参保费用由用人单位承担）；同时每人每月还需缴纳 5 元的医疗救助基金，参加大病医疗救助；享受由统筹基金支付的住院待遇。三、如何办理参保缴费手续？（一）单位参保1、核发社会保险登记证。在工商、税务部门已注册开户的新单位，由所在单位经办人员携带单位公章、营业执照、法人代表身份证、组织机构代码证、税务登记证、开
3、户银行许可证，到单位所属市或区社保经办机构，办理新增单位社会保险登记，经社保经办机构审核后为其办理单位参保登记手续,打印常州市社会保险登记表，由单位加盖公章，并核发社会保险登记证。2、办理参（续）保手续。单位录用新职工后，应携带所录用人员身份证复印件（第二代身份证须正、反面复印，下同），填写常州市参加社会保险人员花名册，加盖单位公章(一式二份)，到所属市或区社保经办机构审核后，办理参（续）保手续。 3、申办职工医保 IC 卡。单位新增人员参加职工医保后，带新增人员身份证复印件和常州市参加社会保险人员花名册，到市社会保障服务中心一楼大厅领取医保 IC 卡。一般情况下单位在申办一个月后可领取职工医
4、保 IC 卡。（二）个人参保已参加基本养老保险的符合规定条件的个人参保者，到市或区劳动、人事代理机构委托办理职工医保参保手续和缴纳医疗保险费。四、职工医保个人帐户的规定有哪些？（一）个人帐户划入标准未退休（退职）人员职工医保个人帐户划入标准为：参保人员年龄在 35 周岁及以下的，按缴费工资基数的 2.9%划拨；36 周岁至 45 周岁的，按缴费工资基数的 3.4%划拨；46 周岁至退休（退职）年龄的，按缴费工资基数的 4.2%划拨。退休（退职）人员按本人上年度退休金基数的 5%划入；建国前参加革命工作退休的老工人，按本人上年度退休金基数的 6%划入。同时对退休（退职）人员职工医保个人帐户划入标
5、准实行保底制度:71 周岁以下全年划拨个人帐户不满 360 元，按 360 元标准划入；71周岁及以上全年划拨个人帐户不满 420 元，按 420 元标准划入。退休（退职）人员应缴纳的医疗救助基金（每人每月 5 元）从个人账户中扣缴。（二）个人帐户划拔时间未退休（退职）人员按月划拨个人账户，退休（退职）人员按半年（每年的 1 月及 7 月）划拨个人账户。（三）个人帐户使用范围个人帐户主要用于支付医疗费用中个人自付部分，以及医保药品目录外的准字号药品费用。对个人帐户结余金额超过 1500 元的部分，按照个人自愿的原则，可用于支付本人以个人名义参保者参加职工医保的保险费用，或用于支付本人、配偶或子
6、女参加居民医保的保险费用，也可用于购买本人的商业医疗保险。个人帐户实行超支自理，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时，个人帐户可随同转移。五、门诊统筹待遇的规定有哪些？（一）门诊慢性病种六类门诊慢性病种患者在门诊配医保规定的药品时可以享受补助：1、高血压（、级），2、糖尿病，3、恶性肿瘤，4、慢性肝炎（中、重度），5、系统性红斑狼疮，6、帕金森病。参保人员在定点社区卫生服务机构配药的，可以享受 75%的补助；在其他规定的定点医疗机构配药的，可以享受 70%的补助。单个病种补助限额为未退休（退职）人员 800元/年（恶性肿瘤 2000 元/年），退休（退职）人员
7、1000 元/年（恶性肿瘤 2400 元/年）；两个以上病种限额未退休（退职）人员 1200 元/年（含恶性肿瘤 2400 元/年），退休（退职）人员 1500 元/年（含恶性肿瘤 2900 元/年）。补贴额按月使用，某月结余额度可转到下一个月使用，当年有效，次年重新计算。（二）门诊特定诊疗项目医保统筹基金支付 70%，个人自付 30%的门诊特定诊疗项目：体外冲击波碎石；高压氧治疗；经血管介入诊疗。医保统筹基金支付 60%，个人自付 40%的门诊特定诊疗项目：X 线计算机体层(CT)扫描；磁共振扫描(MRI)；单光子发射计算机断层显象(SPECT)；彩色多普勒超声检查。（三）门诊特定病种1、重
8、症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在 150 元以内的部分按 90%的比例结付。重症精神病的范围包括：精神分裂症、偏执性精神病、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍、抑郁症。2、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在 3000 元以内的部分按 90%的比例结付。3、丙型肝炎在门诊进行干扰素 （含普通和长效）、利巴韦林治疗的费用，每月在 3200元以内的部分按 90%的比例结付，药费补助周期最长为 12 个月。（四）门诊大病门诊大病支付项目为：尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性
9、肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。一个年度内在选定的定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担 800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按职工医保住院结算办法支付。同时对部分病种在门诊治疗发生符合规定的医疗费用实行限额管理。六、如何办理享受门诊统筹待遇手续？（一）门诊慢性病种职工医保参保人员持具有连续记录半年以上相关疾病的有效病历资料，到市医保中心进行初审，符合条件的发放鉴定表格，并按规定详细填写表格。参保人员持有效病历资料、鉴定表格在指定日期到指定医院进行门诊慢性病专家鉴定，表格留专家医生处。经专家组鉴定后的结果及原始资料返市医保中心，符合待遇享受条件的参保人
10、员次月即可享受门诊慢性病待遇。（二）门诊特定诊疗项目在定点医疗机构刷卡即可享受门诊特定诊疗项目待遇，无须办理其他手续。（三）门诊特定病种参加职工医保且具有一年以上精神病病史（含一次住院病史）并需长期服药控制的重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的患者，持本人身份证、出院小结、门诊病历于每星期四下午（节假日除外）到中国人民解放军第一 O 二医院、常州市德安医院（自愿选择其中一家）医保办进行初审，符合鉴定条件的发放审批表并按要求准确填写个人信息。并按鉴定医院医保办安排的鉴定日期参加鉴定。鉴定结束后表格留存鉴定专家处。医院医保办负责最终汇总并按规定格式上报市医保中心进行信息处理。符合条件的参保人员自鉴定
11、所在月份的次月起到鉴定医院门诊配相应的精神病药物即可享受药费补助。参加职工医保且符合丙型肝炎防治指南中抗病毒治疗效果明确的适应症的 HCV RNA 阳性（含一次住院病史）患者持本人身份证、出院小结、门诊病历到常州市第三人民医院医保办进行初审，符合办理条件的发放审批表并按要求准确填写个人信息。并按三院安排的鉴定日期参加鉴定。常州三院医保办专人负责将符合条件的患者信息按规定格式上报市医保中心进行信息处理。参保人员自鉴定所在月份的次月起到常州市第三人民医院门诊刷卡配取规定的抗丙肝药物即可享受药费补助。（四）门诊大病参保人员患门诊大病，经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的患者，可到确诊医院的
12、医保办领取并按规定填写常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表，由定点医疗机构将审批表定期汇总到市医保中心进行审核确认后，在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。七、住院统筹待遇的规定有哪些？（一）住院起付标准住院起付标准又称起付线，指统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。在一个结算年度内，起付标准根据不同等级医院分别为：第一次：三级医院1000 元、二级医院 700 元、一级医院 500 元；第二次：三级医院 600 元、二级医院 500 元、一级医院 400 元；第三次：三级医院 240 元、二级医院 200 元、一级医院 160 元。退休（退职）人员起付
13、标准为未退休（退职）人员的 80%。（二）住院分段支付比例住院发生的符合医保规定的医疗费用，超过起付线标准至 15 万元以内的，统筹基金对未退休（退职）人员支付 90%、退休（退职）人员支付 95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付 96%。超过 15 万元的，由医疗救助基金承担 80%，所在单位支付 15%，参保人员个人自付 5%；参加基本医疗保险、医疗救助且养老金发放、人事档案等已经纳入社会化管理的退休（退职）人员，医疗救助基金支付 95%，个人自付 5%。情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症），参保人员住院的医疗费用，在原个人自付比例段分别减免一半。（三）最高支付限额自 2010 年起，
14、基本医疗保险基金支付额上不封顶。（四）二次补偿每年视医保基金运行情况，对一个年度内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予“二次补偿”，具体补偿手续在每年的 1 月份，参保人员可到市医保中心申请办理。2009 年的“二次补偿”标准为：对参保人员一个年度内住院自付超过 2 万元以上的部分补助 50%，最高不超过 10000 元。同时，将享受门诊大病待遇参保人员自 2011 年起在定点医疗机构发生的门诊自付费用（限医保刷卡、持证就医上传费用）纳入“二次补偿”范围。 （五）参保人员发生的哪些医疗费用统筹基金不予支付1.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和
15、违反法律、法规的其他情形发生的费用；2.境外医药费和工伤等不属基本医保支付范围的费用；3.非定点医疗机构就诊和未按规定办理转院手续,在本统筹区以外发生的医疗费(急诊除外)。八、参保人员就医要注意哪些事项？（一）市内就医须持医保卡刷卡就医。（二）市外转院参保人员因限于我市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经我市有市外转院权限的三级医疗机构同意，由经治医院科室主任提出转院申请并填写常州市市本级职工医疗保险市外转院申请单，报医院领导审批。参保人员或定点医疗机构将填写完整并经定点医疗机构相关部门审批过的“市外转院申请单”报市医保中心备案。参保人员发生的转院费用凭常州市市本级职工医疗保险市外转院
16、申请单及相关材料到我市转出医院报销。目前我市市外转院权限的设置办法如下：除专科医院相关专科疾病外，须经常州市第一人民医院或常州市第二人民医院会诊同意后方可批准转市外，传染病人、肿瘤病人、高危孕妇等专科疾病须经常州市第三人民医院、常州市肿瘤医院、常州市妇幼保健医院会诊同意后方可批准转市外，中医诊治需经市中医院会诊同意后方可批准转市外。（三）异地居住参保人员就医我市单位中长期（一年以上）驻外工作的在职参保人员及长期在外地居住（一年以上）退休（退职）参保人员可以申请办理异地就医。申请办理异地就医的在职人员由所在单位提出申请，退休（退职）人员由本人提出申请，并提供异地实际居住地公安派出所证明或暂住证，
17、到市医保中心办理异地就医手续，并填写常州市市区城镇参保人员基本医疗保险异地居住就医审批表。异地居住人员实行定点医院就医制度，即按“就近、方便”的原则，可在本人异地实际居住地就近选择三所医保定点医院（一、二、三级不限）就医。定点医院选定后一年之内不得更改。参保人员办理异地居住就医手续后期限不得少于一年。选择武进区、金坛市、溧阳市以外地区异地居住就医的参保人员，医保 IC 卡在市本级统筹区内的医保待遇予以自动封锁。异地居住就医人员办理审批手续后，在工作地或异地实际居住地发生的门诊、住院医疗费用，一个年度内凭医保 IC 卡、正规发票原件（复印件不受理）、病历、详细清晰的清单、出院小结、本人身份证复印
18、件到市医保中心按我市医保政策规定报销。（四）在外地发生急诊住院的处理因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的，可在当地医保定点医院就医，如需转院，原则上转回我市市本级医保定点医院，如因病情不能转回我市市本级医保定点医院的，应在住院一周内报市医保中心备案。在异地所发生的急诊医疗费用，三个月内凭急诊证明、急诊门诊病历、医保 IC 卡、正规发票原件（复印件不受理）、详细清晰的清单、出院小结、身份证复印件（未退休、退职人员还需提供所在单位证明）到市医保中心按我市市本级医保政策规定报销。如果您想进一步了解我市市本级统筹区职工医保的政策规定及具体办理流程,可以致电常州市劳动保障电话咨询服务中心 12333。
