合肥市职工工伤(亡)保险待遇审核表 单位名称: 单位编码: 表二 姓 名 性别 职工编码 身份证号 工伤(亡)时间 伤残 等级 鉴定 时间 护理 等级 鉴定 时间 本人工资 家庭住址及联系电话 供养直系亲属 姓名 性别 与伤者关系 身份证号码 年龄 户口性质 家 庭 住 址 一次性伤残补助金 伤残津贴 生活护理费 一次性工亡补助金 丧葬费 供养亲属抚恤金 支付比例: 人数: 涉及民事赔偿项目 一次性伤残补助金 丧葬费 一次性工亡补助金 民事赔偿 社保机构应补差额 合 计(小写): 合 计(大写): 上述待遇从 年 月起至 年 月止 单位申报 意 见 经办人: (盖章) 年 月 日 社会保险机 构审核意见 经办人: 复核人: 审核人: (盖章) 年 月 日 说明: 1、伤残补偿待遇须携带工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书。 2、 工亡补偿待遇须携带工伤认定决定书,符合供养条件的,需提供供养直系亲属相关证明材料。 3、 以上待遇兼有第三者侵权所致的,还需提供民事赔偿等 相关证明材料。 4、 本表一式二份,工伤保险经办机构、用人单位各一份。