1、 排污 单位 申请或延续 排污 许可证需 报送以下 材料 序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 缺漏说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证申请表 （两份） 原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件 复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件 复印件 5 建设项目竣工环境保护验收批复文件 复印件 6 环评报告书（表）审批稿 原件 7 污染物排放监测报告（近一年内数据， 由有相应资质的 环境监测部门 出具 ） 原件 8 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印 件 9 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件 10 法人代表、经办人身份证 复印件 11 扩权县环保局给市
2、环保局的备案文件（仅属于扩 权县企业提供） 原件 12 竣工验收中要求整改事项的落实情况及相关证明材料 原件 备注： （一） 排污单位需 预先 登录 http:/:8888 注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料 和进行网上申报 ； （二） 第 2、 6、 7 项需同时提供电子版，第 1、 3、 4、 5、 8、 9、 10、 11 项需提供扫描件（扫描后分别放入 word 文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放 ； （三） 属 扩权县辖区的企业 需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件 （备案文件同时抄 送 省环保厅） ；（四）在大厅领取 排污 许可证时一并 取回报送的 环 评 报告书
3、（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 排污单位申请 临时 排污许可证需报送以下材料 序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 缺漏说明 1 企业申请核发文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证申请表 （两份） 原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件 复印件 4 建设项目环境影响 评价 批复文件 复印件 5 建设项目试生产批复文件 复印件 6 环评报告书（表）审批版 原件 7 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件 8 企业 工商营业执照 （主本、副本） 复印件 9 法人身份证、经办人身 份证 复印件 10 扩权县环保局给市
4、环保局的备案文件 原件 备注： （一） （一） 排污单位需预先登录 http:/:8888 注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料和进行网上申报； （二） 第 2、 6 项需同时提供电子版，第 1、 3、 4、 5、 7、 8、 9、 10 项需提供扫描件（扫描后分别放入 word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放； （三） 属 扩权县辖区的企业需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件（ 备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅 领取 排污 许可证时一并 取回报送的 环 评 报告书 （表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 山
5、西省排放污染物许可证 申请表 申请单位： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 电子邮件： 山西环境保护厅制 一、申请单位基本情况 名称 (公章 ) 行政区划代码 行业类别 行业代码 法人代表 联系电话 邮政编码 通信地址 市 县 (市、区 ) 镇 (街道、乡 ) 路（村） 号 生产设施地址 市 县 (市、区 ) 镇 (街道、乡 ) 路（村） 号 污染源统计代码 中心位置经度 中心位置纬度 申请类型 、首次申领 、 延续 申领 排污许可证类型 、排污许可证 、临时排污许可证 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； 项目类型 1、新建 ； 2、现有 ； 3、改扩建 主要 产品产量 名 称 设计产量
6、单 位 上年实际 产量 单位 能源消耗 （针对现有项目） 名称 上年实际消耗 单位 硫份（ %） 一、申请单位基本情况 （续） 原辅材料消耗 名称 上年实际消耗 单位 硫份（ %） 用水情况 分类 数量 单位 年新鲜水用量 地下水 地表水 循环水 回用水量 循环使用率 % 年用水总量 生产用水 其他用水 总计 说明：含硫原料应 在备注处 标注硫份，多个分厂时可另附页填报 二、 主要 生产及 排污设施列表 生产线或项目名称 环评批复 投入生产时间 试生产批复 竣工环境保护验收 包含生产及排污设施列表 审批部门 文件号 审批部门 文件号 验收部门 文件号 名称 数量 单位 三、废水处理设施列表 废
7、水处理设施编号 废水处理设施名称 设计处理能力 （吨 /日） 实际处理（吨 /日） 处理废水 来 源 （生产线或设施） 处理方法 处理主要污染物 处理效率（ %） 设计 实际 COD 氨氮 COD 氨氮 COD 氨氮 COD 氨氮 COD 氨氮 说明：表中 列中处理主要污染物 可根据 实际情况增删行或修改污染物名称。 四、废气处理设施列表 废气处理设施编号 废气处理设施名称 设计处理能力 （立方米 /小时） 实际处理 （立方米 /小时） 处理废气来源（生产设施名称） 处理方法 处理主要污染物 处理效率（ %） 设计 实际 说明：表中 列中处理主要污染物可根据实际情况增删行和填报污染物名称。 五
8、、水 体 污染物排放 表 水体 污染物排放总表 数据来源 废水年排放总量 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准名称 排污口数量（个） 主要污染物排放总量（吨 /年） 化学需氧量 氨氮 其它水污染物 环评影响评价文件 原有排污许可证 监测报告 申请排放量 水体 污染物排放分表 排污口编号 废水来源 污染物名称 环评影响评价文件 原有排污许可证 监测报告 申请排放量 有无在 线监测 是否联网 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 速率 排放量 1 废水排放量 化学需氧量 氨氮 2 废水排放量 化学需氧量 氨氮 说明： 1、 废水 排污口数量较多时可 续 页填报； 2、 废水排放浓度单位为 毫克
9、/升、 排放量单位为吨 /年、排放速率 单位 为千克 /小时 ； 3、表中指 环评影响评价文件中 预测排放量 和排放浓度 （一般在工程分析章节）；仅在办理排污许可证延续时填 表中 项；表中指 根据 监测报告 结果计算的排放量；表中 污染物名称可根据 实际情况增删污染物名称。 六 、大气污染物排放 表 大 气污染物排放总表 数据来源 排放筒数量 SO2 排放总量 NOX 排放总量 烟尘排放总量 粉尘排放总量 其他气污染物 执行排放标准 环评影响评价文件 原有排污许可证 监测报告 申请排放量 大 气污染物排放分表 编号 生产设施名称 排放筒 高度 年运行 时间 污染物 名称 治理工艺 环评影响评价文件 原有排污许可证 监测报告 申请排放量 有无在线监测 是否联网 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 速率 排放量 1 SO2 NOX 烟尘 粉尘 其它 2 说明： 1、 排污口数量较多时可 续 页填报； 2、 表中指环评影响评价文件中预测排放量和排放浓度（一般在工程分析章节）；办理排污许可证延续时填报； 表中 指 根据 监测报告 结果计算的排放量； 3、 废气排放浓度单位为 毫克 /标立方米、 排放量单位为吨 /年、排放速率单位为千克 /小时、年运行时间单位为小时 ； 4、 表中 污染物名称可根据 实际情况增删污染物名称。
