1、 强制检定计量器具备案及检定机构确认表 计量器具使用单位（个人） （单位盖章） 单位地址 单位社会信用代码 （或使用人身份证件号） 联系人 联系电话 强制检定计量器具备案信息及检定机构预选 计量器具信息 预选检定机构 （选择“县级”“市级”“区级”，在对应表格中写明检定机构名称，如选择“中南国家中心”“国家计量院”，直接在表格中打“”） 名称 制造企业 出厂编号 型号 测量范围 准确度 /等级 *强制检定用途 描述 县级指定机构 市级指定机构 区级指定机构 中南国家计量测试中心 国家计量科 学研 究院 计量器具使用单位（个人）声明： 一、上表中，我单位填报的计量器具均属中华人民共和国计量法第九
2、条规定应执行强制检定的计量器具，我单位对上述信息的真实性、准确性负责。 二、我单位在预选检定机构前，已根据公示信息，对上述机构的检定资质进行核对，并与机构进行必要的沟通，严格依照“属地优先、逐级上报”原则进行选择。 计量器具使用单位盖章（使用人签字） 年 月 日 计量行政主管部门确认意见： 根据本级法定计量检定机构及授权计量检定机构现有检定资质情况，经核查，计量器具使用单位（个人）经核对检定机构资质后，在本表格中预选的检定机构符合中华人民共和国计量法实施细则第十一条第二款“使用实行强制检定的工作计量器具的单位和个人，应当向当地县（市）级人民政府计量行政部门指定的计量检定机构申请周期检定。当地不
3、能检定的，向上一级人民政府计量行政部门指定的计量检定机构申请周期检定”的要求。 自治区计量行政主管部门盖章 市级计量行政主管部门盖章 县级计量行政主管部门盖章 注： 1、本表格由相应的一级或多级计量行政主管部门盖章确认后有效。 2、 *此处根据计量器具实际用途，按计量法第九条内容填写以下代码： A1(社会公用计量标准器具 )； A2(部门最高计量标准器具 )； A3(企业最高计量标准器具 )； B1(贸易结算用工作计量器具 )； B2(安全防护用工作计量器具 )； B3(医疗卫生用工作计量器具 )； B4(环境监测用工作计量器具 )。 强制检定计量器具检定申报表 使用单位类型：企业 政府 /事
4、业单位 其他 联系人： 手机号码： 申请单位名称： (盖章 ) 单位代码 ： 联系电话： 地 址： 省 市 区 邮 箱： 填报日期： 年 月 日 序号 计量器具名称 规格 型号 测量范围 准确度等级 出厂编号 安装 /使用地点 制造单位 强检 类型 检定有 效期 检定方式 ( ) 受理确认 （受理方填写） 减免金额(元 ) （受理方填写） 送检 现场 受理 不受理 1 2 3 4 5 6 7 说明： 1.强检类型： A1(社会公用计量标准器具 )； A2(部门最高计量标准器具 )； A3(企业最高计量标准器具 )； B1(贸易结算用工作计量器具 )； B2(安全防护用工作计量器具 )； B3(医疗卫生用工作计量器具 )； B4(环境监测用工作计量器具 )； 2.申请单位应对照实物如实填写本表的各项内容， 本表填满后可增加行数填写； 3.安装 /使用地点：指具体的科室、部门、使用场所、器具所安装的仪器设备 4.检定有效期：指上次经法定计量检定机构检定合格的有效期； 5.填写完此表 格后，并提交相关材料，发送至邮箱 ，材料需求详细见 http:/强制检定通告 -申报强制检定计量器具检定受理流程 6.此表一式三份，两份交本所，一份由申请单位留存。 7.咨询电话： 0772-2822990 8.地址：柳州市阳和大道 4 号，邮编： 545004 填表人： 受理人： 计量科：
