1、 2017 年报考 潍坊医学院 博士学位研究生 登记表 姓 名 所在单位名称 报考单位名称 报考学科专业 报考 研 究方向 报考博导姓名 年 月 日 第 1 页 姓 名 性 别 出生年月 照片 籍 贯 出生地 民 族 政治面貌 婚 否 职 务 职 称 学 历 学 位 所从事专业 参加工作 时间 联系电话 手机号码 邮箱 证件类型 证件号码 所在单位 名称 通讯地址 及邮政编码 大学本科毕业学校 入学日期 年 月 大学本科学习专业 毕业日期 年 月 获 本科学历学习形式 本科 毕业证书编号 硕士毕业学校 入学日期 年 月 硕士 学习专业 毕业日期 年 月 获硕士学位方式 硕士毕业 证书编号 在校
2、生 注册学号 外语语种 及 掌握程度 参加过哪些科研工作，写过哪些学术论文，有何译著，何时、何刊物发表 （可加附页） 何时、何地、因何原因，受过何种奖励和 处分 第 2 页 家庭成员和主要社会关系 学习和工作经历 从 大 学 开 始 起止年月 学习或工作单位 任何职务 姓 名 与本人关系 政治 面貌 现在何单位任何职务 联系 电话 第 3 页 硕士生毕业论文题目 硕士生指导教师 姓 名 及 职 称 论 文 答辩日期 硕 士 学 位 授予单位及时时间 硕 士 生 课 程 学 习 成 绩 课程名称 学习总时数 考试或考查 成 绩 备 注 第 4 页 对考生的业务、外语水平、科研能力的介绍： 考生所在单位盖章 负责人： 年 月 日 对考生报考的意见： 考生所在单位盖章 负责人： 年 月 日 招生单位审查意见： 盖章 年 月 日 备 注 第 5 页 博 士 生 入 学 考 试 成 绩 单 科 考 试 成 绩 科 目 名 称 成 绩 复试成绩： 录 取 意 见 入学考试委员会（小组）意见： 主任（签字） 年 月 日 指导教师意见： 签 字 年 月 日 基层单位负责人意见： 签 字 年 月 日 招生单位审查意见 : 签 字 年 月 日 备 注
