1、 19 第二章 双眼视问题的常规眼部检查 检查眼部和视力时常规应注意两个问题：发现所有可能存在的异常，和 /或显示所需要的进一步检查。 第一节 病史 一、基本问题 (1) 患者的姓名、年龄和地址 (2) 任何斜视发生的年龄 (3) 患者的职业和业余爱好 二、 病史和症状 （一）症状 症状常发生在双眼视异常的晚期，没有症状的常规检查可发现任何异常得以早期发现。儿童的双眼视异常由于知觉适应，可无任何严重的症状。 (1) 头痛：与眼睛的使用相关； (2) 复视 (3) 视物模糊 (4) 立体视觉低下 (5) 明确的阅读困难 (6) 头昏和晕眩 （二）病史 (1) 斜视已经存在多长时间 20 发 生的
2、时间 婴儿 从出生到 4 月 ; 早期后天性 4 月 ; 晚期后天性 2 岁 . 父母的报告 儿科医师检查的频度 ： 出生， 1 周， 1 月， 2 月， 4 月， 6 月， 9 月， 12 月， 18 月， 24 月 , 30 月 , 36 月 家庭照片：通过家庭或患儿本人既往的照片可间接了解病儿斜视发生的时间，有 有助于 诊断。 Bruckner 检查：使用直接检眼镜在 80 100cm 照射病儿双眼瞳孔，并使病人注视检眼镜地光源，观察双眼眼底的红光反射的亮度是否对称，如果两眼瞳孔的亮度相同，说明病人是双眼注视；如果两眼瞳孔的 亮度不一致，说明较暗的瞳孔反射说明是主视眼，较亮、较白的瞳孔反
3、射为非注视眼。瞳孔亮度不等可有斜视、屈光参差、瞳孔不等大、屈光介质浑浊或后极部病变引起。 Hirschberg 角膜映光法：使用点光源，置于病人眼前 50 到 100cm 处，令病人注视光源。首先遮盖一眼，分别观察另一眼的角膜映光点。如映光点位于瞳孔中心，说明 Kappa 角为 0，如果映光点位于瞳孔中心的鼻侧或颞侧，说明该眼有正或负的 Kappa 角。然后令病人双眼同时注视光源，观察双眼的角膜映光点是否位于单眼注视时的位置，如果是，说明病人没有斜视；如果一眼的角膜 荧光点不在单眼注视的位置，说明该眼未斜视眼。比较双眼双眼注视和单眼注视映光点的差异，并记录之。 (2) 发病的方式： 方向：眼睛
4、是向耳侧还是鼻侧转动？ 21 单眼性、交替性：是总是同一眼偏斜，还是有时一眼偏斜，有时是另一眼偏斜？ 间歇性 /恒定性：一天中不同的时间眼斜的程度是否不同？ 共同性：当眼睛向上、向下看时，或向左向右转时斜视是否更明显？首选的头位是什么？ (3) 斜视的持续时间 发病的年龄 发病到治疗的时间 (2) 分娩时是否有眼眶损伤 (3) 患儿是否足月顺产 (4) 以前的治疗 . 遮盖疗法 /眼镜 /视觉疗法 /手术 依从性如 何 (7) 发育史 全身健康状况 （三） 家族史 患儿父母是否有斜视或弱视。 22 第二节 检查 一、视力 裸眼视力和病儿 配戴目前的屈光矫正眼镜，使用标准的 Snellen 视力
5、表测定矫正视力。 二、眼球运动检查 （一）遮盖试法 1. 斜视病人的遮盖试法 (1) 共同性 (2) 斜视的方向：由眼球复位的方向表明 . (3) 眼的优势性 (4) 斜视度：通过一定实践，通过眼球复位的量可估计斜视角的大小。这是一种估计斜视角的首选方法，通过在遮盖试法中眼球的复位与已知幅度的双眼眼球运动的比较很容易地进行估计。 2、 隐斜病人的遮盖试法 (1) 隐斜的方向 (2) 隐斜的度数 (3) 影响代偿的因素：通过观察复位运动的速度来估计。 3、 微斜视的遮盖试法 由于微斜视存在的视网膜对应和偏心注视与斜视角相吻合，所以遮盖试法不能发现微斜视。 23 4 交替遮盖法 使遮盖板一眼移动到
6、另一眼来回几次，斜视度通常增加，从而更容易发现眼位的偏斜。 5 三棱镜测量 使用松弛棱镜放置在眼前，中和遮盖试法的眼球复位运动，可进行斜视的测量。中和复位运动的最小棱镜度为眼位偏斜的量，可用于隐斜和显斜。对于大度数的斜视，应注意使用三棱镜测量可能不准确。 6、 主观遮盖试法 如果有眼位偏 斜，但遮盖板从一眼移到另一眼时，病人可观察到注视点的表观跳动。这种跳动有时叫做运动，分离性偏斜的表观运动为顺动，会聚性偏斜的表观运动为逆动。使用三棱镜消除这种表观运动为偏斜的主观测量值。 . 三、眼球运动检查 双眼视的检查需要研究病人在所有运动方面的能力。方法是：使病人注视笔式手电筒的光源，向各个方向运动，病
7、人追随手电筒光运动时，保持头部不动。手电筒通常保持大致恒定的距离，一般距离病人的头部 50cm。眼球运动的检查一般在双眼同时进行，如果有问题，则每眼单独重复检查。一个快速有用的常规方法如下： (1) 注视（ Fixation）：在原位遮盖一眼，观察另一眼注视的性质。观察注视是否稳定，还是有漂移。观察单眼注视时，两眼角膜映光点是否对称，如果不对称，则有偏心注视的存在。 (2) 追随眼球运动（ Pursuit eye movement）：当光源水平通过眼睛的视野时，眼球应平滑追随光源运动，并不出现跳动。同时睑裂无明显变化。 24 (3) 眼球和眼睑的垂直运动（ Vertical movements
8、 of the eyes and lids）：通过缓慢移动光源向上和向下移动，分别距离水平线 25cm，双眼有相应的运动，并伴随相应的眼睑运动。 (4) 共同性（ Comitancy）：从右到左移动光源通过上半运动野， 包括双眼运动野和单眼运动野。在双眼运动野要求病人回答有无复视，同时检查者比较一眼与另一眼有无任何地功能过强或不足。非共同性可通过病人的复视和检查者的观察所发现。这个过程在下班运动野相应进行。 (5) 扫视运动 (Saccadic movement) ：通过要求病人从检查者手持在左边的电筒光到出示在右边的手指改变注视，停顿，然后又回到左边。这种运动应是平滑、迅速和准确的。 四、近
9、反射（ Near Triad） 近反射包括：聚合、调节和瞳孔反射。 1) 聚合 (1) 聚合近点：由于测量追随聚合 (2) 跳跃聚合测试 2) 调节 第一模糊和第一清晰的位置的中点为近点。阅读卡安放在近点尺上以至屈光距离能够从尺上直接读出。 3) 瞳孔反射 瞳孔反射的异常有助于神经系统的问题所致双眼视异常的诊断。 五、外眼和眼底镜检查 对于双眼视，应当注意的是： 25 (1) 代偿头位 (2) 任何明显的斜视 (3) 突眼 (4) 内眦赘皮 (5) 解剖异常、不对称、畸形或损伤的体征 (6) 上睑下垂或睑裂的其它异常 (7) 以前斜视手术的巩膜体征。 六、验光 准确、完全的屈光不正的测定是双眼
10、视异常处理的基础。 (1) 屈光矫正应两眼平衡； (2) 内斜和失代 偿的内隐斜应进行睫状肌麻痹验光； . (3) 在斜视和弱视的病人，视网膜镜检影更重要。 七、 婴幼儿的检查 1、 视力 由于 6 个月的婴儿：优选注视卡 Keeler 卡， Teller 卡；大于 6 月的婴儿：视标卡 Cardiff 视力表；大于 2 岁的幼儿：图形测试 、 视皮层诱发电位（ VEP）。 2、验光和屈光不正 的矫正 图 2-1. 优选条栅测试卡 26 对于任何子午线超过 4.00DD 的远视的 6 个月的婴儿、大于 3.00D 的远视的一岁的幼儿和超过 2.50D 的 3 岁的幼儿，都是异常，应进行矫正。 如果没有显斜的存在，不应作完全的屈光不正，以免妨碍婴幼儿的正 式化进程。对于一岁以上的幼儿，大于 1.00D 的屈光参差和散光超过 1.00D 应考虑矫正。
