1、 农民专业合作社 （分支机构） 变更登记申请书 注 册 号： 名 称（盖章） 敬 告 1、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。 2、在申办登记过程中，申请人应认真阅读一次性告知单和本申请书后附的一次性告知记录。如有疑问，请登录 www.BAIC 网站查询相关内容。 3、 申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 4、申请人应如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 5、提交的申请文件、证件应当是原件，确有特殊情况只能提交复印件的，应当在复印件注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字。 6、提交的申请文件、证件应当使用 A
2、4 纸。 7、填写申请书应字迹工整，不得涂改，应使用蓝黑或黑色墨水。 北京市工商行政管理局 BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE （ 2011 年第 一 版 ） 1 变 更 登 记 申 请 表 项 目 原登记事项 申请变更登记事项 名 称 住 所 （经营场所） 成员出资总额 （元） （元） 业务 范围 许可经营项目 一般经营项目 法定代表人 （负责人） 姓名 依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例申请变更登记，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 注： 申请分支
3、机构变更登记的不填“成员出资总额”。 2 （涉及农民专业合作社变更成员出资总额时填写此 页） 成 员 出 资 清 单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元） 注： 1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权、土地承包经营权及其他能够用货币估价并可以依法转让的非货币财产作价出资的，填写 非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等，以土地承包经营权作价出资的，填写土地承包经营权。 2. 出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。 3. 出资成员是
4、自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。 3 4. 本页不够填的，可复印续填。 5. 申请分支机构变更登记的不填此页。 （涉及法定代表人、负责人变更时填写此页） 法定代表人（负责人）登记表 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 现 住 所 联系电话 邮政编码 身份证件名称及号码 公务员 标识 是 否 工会会员 标识 是 否 身份证复印件粘贴处 （身份证正反面粘贴） 中华人民共和国农民专业合作社法 第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的
5、人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合 中华人民共和国农民专业合作社法 第三十条、第三十一条的规定， 并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人（负责人）签名： 4 年 月 日 （涉及住所、经营场所变更时填写此页） 住所（经营场所）使用证明 名 称 住 所 （经营场所） 北京市 区（县） （门牌号） 产权人证明 同意将位于上述地址 m2 的房屋以 方式提供给该单位使用， 使用期限 年 ， 经营用途为 。 产权单位盖章： 产权为个人的，由本人签字： 年 月 日 需 要 证 明 情 况 上述住所（经营场所）产权人为 ，房屋用途为 ，该住所（经营场所）建设
6、审批手续齐全，不属于违法建设。 特此证明。 证明单位公章： 证明单位负责人签字： 年 月 日 注： 1.填写住所（经营场所）应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。 2.农民专业合作社以成员自有场所作为住所（经营场所）的，应当提交该场所的产权证明复印件加盖产权单位公章或由产权人签字；租用他人场所的，除提交加盖产权单位公章或由产权人签字的产权证明复印件外，还应提交租赁协议；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可由场所所在地村 委会在“需要证明情况”栏内盖章并签署证明。 3.“需要证明情况”栏属于各级房屋管理部门应出具住所（经营场所）证明文件的，可直接在企业住所（经营场所
7、）证明“需要证明情况”栏出证，也可单独出具证明文件，证明文件内容应与“需要证明情况”栏所述内容一致。 5 违法建设包括城镇违法建设和乡村违法建设。城镇违法建设是指未取得建设工程规划许可证、临时建设工程规划许可证或者未按照许可内容进行建设的城镇建设工程，以及逾期未拆除的城镇临时建设工程。乡村违法建设是指应当取得而未取得乡村建设规划许可证、临时乡村建设规划许可证或者未 按照许可内容进行建设的乡村建设工程。 房产证复印件粘贴处 6 核 发营业执照情 况 7 发照人员签字 发照日期 年 月 日 领执照情况 本人领取了执照正本一份，副本 份。 签字： 年 月 日 备 注 一次性告知记录 8 请您认真阅读
8、第 号一次性告知单的相关内 容，按照规定办理登记手续。 特别提请注意： 请登录北京市工商局网站 www.BAIC,从“企业信用信息系统”中查询出资人及拟任职人员是否被记入“警示信息系统”，凡有“警示信息”记录的，其再投资或新任职行为在登记时将会受到限制。 被委托人： 受理人： 年 月 日 您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中“应提交文件、证件”部分的 项内容准备相应文件，此外，还应 提交下列文件： 被委托人： 受理人： 年 月 日 您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中“应提交文件、证件”部分的 项内容准备相应文件，此外，还应提交下列文件： 被委托人： 受理人： 年 月 日
