1、农民专业合作社登记（备案）申请书 注： 请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。 基本信息 名 称 备用名称 1 备用名称 2 名称预先核准文号 / 注册号 / 统一社会信用代码 住 所 省 市 县（ 市 /区 ） 镇（乡 /街道） 路（村 /社区） 生产经营地 省 市 县（ 市 /区 ） 镇 （乡 /街道） 路（村 /社区） 联系电话 邮政编码 设立 法定代表人姓名 成员情况 成员出资总额 万 元 成员总数 （名） 成员中的农民成员 （名），所占比例 %。 成员中的企业、事业单位或社会团体成员 （名），所占 比例 %。 业务范围 变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 备案 分支机构
2、备案事项 增设分支机构 注销分支机构 分支机构 变更名称 名 称 注册号 /统一 社会信用代码 登记机关 登记日期 其 他 章程初次备案 章程修正案 修改后的章程 成员名册 财务负责人 联络员 注销 注销原因 章程规定的解散事由出现。 成员大会决定解散。 因合并或分立需要解散。 依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。 法律、行政法规规定的其它解散情形： 。 分支机构注销情况 已办理完毕 无分支机构 清税情况（国税） 已清理完毕 未涉及纳税义务 清税情况（地税） 已清理完毕 未涉及纳税义务 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 申请人声明 本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有
3、效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字： 盖 章 年 月 日 附表 1 法定代表人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或
4、者财务会计人员。” 本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的 规定，并对此承诺的真实性承担责任。 拟任法定代表人签字： 年 月 日 附表 2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员姓名或名称 出资方式 出资额 （万元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （万元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表 3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员情况 成员总数 （名） 成员中的农民成员 （名），所占比例 %。 成员中的企业、事业单位或社会团体成员 （名），所占比例
5、 %。 本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表 4 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 注：联络员主要负责本企业与登记 机关的联系沟通，以及法律文件接收、内部文件保管、商事登记、年度报告及其他信息公示等工作。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。 附表 5 财务负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证
6、件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 附表 6 承诺书 （登记机关名称）： 你局已告知本申请人商 事登记相关后置许可事项和许可部门，并可在广东省工商行政管理局网站查阅广东省商事登记后置许可事项目录。本申请人郑重承诺：在领取营业执照后，及时到许可部门办理涉及商事登记后置许可手续，在取得许可前不开展相关后置许可事项经营活动。 申请人签署： 年 月 日 注： 1.申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事 生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由
7、全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 2.有限责任公司和股份有限公司的分公司、企业非法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签署。设立 、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限
8、： 1、办理 （企业或机构名称）的 名称预先核 准 设立 变更 注销 备案 撤销登记 股权出质（设立 变更 注销 撤销） 证照管理 企业迁移 其他 手续。 2、同意 不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意 不同意修改企业自备文件中存在的可以当场更正的错误； 4、同意 不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误； 5、同意 不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限： 自 年 月 日至 年 月 日。 指定代表或委托代理人或者经办人信息 签 字： 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 申请人签署（签名填写不下的可附页填写）： 年 月 日
