1、案例分析题 1、男性， 65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续 1 小时不缓解而急诊入院。护理查体： T37.6 ，脉搏 40 次 /分，呼吸 16 次 /分，血压12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞 10.0109/L ，中性 67%，淋巴 23%。 ECG 示 II、 III、 aVF 导联 ST 段弓背向上抬高，并有深而宽的 Q 波， I、 aVL导联 ST 段压低，偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么？ (2)如果你是当班护士，应作何处理？ 答案： （ 1）心 肌梗死。 （ 2） 指导患者绝对卧
2、床休息，避免搬动； 给予 ” 中流量持续吸氧 ” ； 进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率 /律变化， 监测记录尿量、 注意意识等改变； 迅速建立静脉通道抽取各种标本； 通知医生 遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗； 给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续 通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入 CCU 进一步观察治疗。 2、某女性 40 岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（ +）。镜检 :白细胞成堆 ，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数 109/ml。 （ 1） 写出可能
3、的医疗诊断 （ 2） 写出两个主要的护理诊断 （ 3） 制定护理措施 答案： （ 1）急性肾盂肾炎 （ 2）护理诊断： 体温过高：与急性尿路感染有关 疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关 护理措施： 高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大 血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。 严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等 休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量 2000 ml，尿量增多可 冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。 心理护理，分散病人注意力，听 音乐、做松弛术以助减轻症状。 基础护理：口腔护理、勤换衣物床单 药物护理及 :遵医
4、嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。 健康教育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药 35 天 ,以防复发。 3、患者李女士， 21 岁，已婚未避孕，已停经 72 天，无诱因出现阴道不规则出血 4 天入院 ，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不多，色鲜红，未用药。既往体健，平素月经规律，入院查体：阴道少量浅褐色分泌物，子宫前位如孕 3 个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。辅助检查：血白细胞计数 6.8109/L ，血小板 249109/L ，血 HCG7
5、50000U/超，子宫内充满蜂窝状回声，余为（ -）。 1、 患者的最可能诊断是什么？ 2、 如何对该病人进行健康与随访指导？ 答案 : 1、葡萄胎 2、 第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿 HCG，正常后仍需每周复查一次。 3 个月内如一直正常改为每 半月检查一次，共 3 个月；如连续为正常，改为每月检查一次，持续半年，第二年起每半年一次，共随访 2 年。在随访血、尿 HCG 的同时，应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，定期做妇科、盆腔 B 超及 X 线胸片检查。在 2 年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕。 4、患者女性， 50 岁，突发上腹部剧痛，并渐波及至全腹
6、 2 小时，恶心、呕吐胃内容物 1 次而来诊。体检 T： 37.5 ， P118 次 /分， Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张如板状，压痛和反跳痛阳性 ，以上腹为著，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约 1ml。实验室检查：血白细胞计数 12109/L ，中性粒细胞 87%。既往史：十二指肠球部溃疡史 4 年。 1、患者的初步诊断是什么？ 2、 如需手术，术后的护理措施 答案： 1、患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔 2、（ 1）严密观察病情变化 密切观察患者的
7、血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况 （ 2）体位 术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环 （ 3）禁食、胃肠减压 注意妥善固定胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引流液颜色，保持口腔清洁，做好口腔护理，待患者肛门排气后及时拔出胃管 （ 4）镇痛 术后适当应用止痛剂 （ 5）输液、应用抗生素 维持水与电解质平衡，抗感染治疗 （ 6）腹腔引流管的护理 保持腹腔引流管通畅，注意观察引流出液体的量、颜色 （ 7）饮食护理 胃肠功能恢复后，停胃肠减压当天，可试行少量饮水，如无不良反应，次日可给适量流质饮食，每日 5-6 次，每次 100-200ml，顺利情
8、况下，术后第 5-6 日可以开始改为半流质饮食，术后 2 周可以增加 一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质，应限制脂类。 （ 8）注意观察有无术后并发症 （ 9）活动 鼓励患者术后早期活动，卧床期间每 2 小时翻身 1 次。 5、患者王某因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温 15分钟后给患者输入， 10 分钟后，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请回答下列问题 ; 1、 患者可能出现了什么问题？原因是什么？ 2、 如何进行抢救？ 答案 ： 1、患者可能出现了溶血反应，原因是将血袋在热水中加了温，血浆蛋白凝固变性 2、（ 1）立即停止输血，并通知医生；奖余
9、血、 患者的血标本和尿标本送化验室进行检验 （ 2）给与氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗 （ 3）两侧腰部封闭，并用热水袋热敷两侧肾区 （ 4）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液 （ 5）密切观察生命体征和尿量，并做好记录 （ 6）若出现休克症状，应进行抗休克治疗（对症治疗） （ 7）必要时进行换血疗法 （ 8）安慰患者，消除其紧张、恐惧心理 6、女， 25 岁，患糖尿病 12 年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与男友不和，情绪不佳停用胰岛素；三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐步昏迷，血压 90/60mmHg，呼吸 40 次 /分，昏迷状态，皮肤干燥，双眼球下凹，心率 100 次
10、 /分，尿糖（ +），尿酮体腔阳性，血糖 460mg/dl，血 pH7.30。依据病例： 1、 写出糖尿病的并发症 2、 写出两个主要护理诊断及护理措施 答案： 1、糖尿病酮症酸中毒，昏迷 2、问题：急性意识障碍：昏迷 与酮症酸中毒有关 体液不足：脱水 与酮症酸中毒引起脱水有关 措施： 1、患者卧床休息，注意保暖，按昏迷患者进行护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。 2、病情观察：意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征 3、输液、用药护理：遵医 嘱大量输液及静滴胰岛素 4、纠正酸中毒及电解质紊乱：遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐 5、有关检查护理：在治疗中遵医嘱 2-3 小时送检血糖、血钾、二氧化碳
11、结合力、尿糖、尿酮检查，结果出来及时通知医生。 7、患者男性， 55 岁，因 1 小时前于进食后大量呕血不止，量约 1500ml 而急诊入院。体检 ;T35. 9,P125 次 /分， Bp70/50mmHg， R24 次 /分。患者意识尚清楚，表情淡漠，面色苍白呈贫血貌，皮肤湿冷，胸前有蜘蛛痣。腹软，肝肋下未触及，脾肿大，移动性浊音 (-),实验室检查：血白细胞计数 310 9/L,既往史：乙型肝炎史 15 年。 1、 该患者的医疗诊断是什么？ 2、 非手术治疗期间的可能护理诊断 答案： 1、失血性休克、消化道大出血 2、体液不足：与上消化道大量出血有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关
12、 营养失调：低于集体需要量 与摄入不足及消耗增加有关 组织灌流量改变：与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关 知识缺乏：缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相关知识 恐惧：与生命与健康受到威胁有关 8、患者，男， 24 岁，因头部受伤 18 小时来诊，亲属叙述患者伤后即不省人事，持续约 3 小时，以后 苏醒，说头痛，要小便，请人搀扶起床小便一次。 2 小时前，病人再次不省人事，烦躁不安，频繁呕吐，呈喷射性。体格检查：病人处于深昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧下肢病理征阳性。查看受伤当时 CT 示：颅盖骨折，骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。 1、 该病人入院诊断是颅内血肿，
13、是哪类型的血肿？ 2、 护士接诊后应采取哪些措施？ 答案： 1、该病人是急性硬脑膜外血肿 2、（ 1）立即开放静脉通路，给 20%甘露醇 250ml 静脉滴注，在 20-30 分钟内滴完，地塞米松 10mg静脉注射，降低颅内压，以防病人死于脑疝， 为手术赢得时间 （ 2）尽快剃头、查血型、配血，做好手术前准备 （ 3）准备气管插管器械、吸引器、呼吸机和脑室穿刺用品，以备紧急抢救。 9、患者男性， 50岁，于 2007 年 6 月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进。 2 周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查，诊断为 “ 甲状腺功能亢进 ” ，予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好
14、转。同年 9 月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院。护理体检： T39.6 ， P128 次 /分， R24次 /分， Bp25.3/13.3Kpa。神清，紧张帽，巩膜无黄染。甲状腺肿大，眼球突出，两肺（ -），心律齐，心率 128 次 /分，心尖部有 级收缩期杂音，第一心音增强，腹部 (-),神经系统（ -）。请问 1、 目前患者发生了什么情况？是什么原因而诱发？ 2、 应采取哪些紧急护理措施？ 答案 ： 1、甲状腺危象，诱发原因：其子意外事故死亡所造成严重精神创伤 2、（ 1）绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉
15、通路 （ 2）及时准确按医嘱使用 PTU、复方碘溶液、 肾上腺素受体阻滞剂，氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时应注意观察 病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等 （ 3）密切观察病情变化：定期测量生命体征，准确记录 24h 出入量，观察神志的变化 （ 4）对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。 10、孙某，女， 26 岁。被汽车撞伤 1 小时来诊。主诉右侧胸痛难忍。检查：意识清，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷。体温 36.5 ，脉搏 104 次 /分，呼吸 25 次 /分，血压 11/8Kpa。右侧胸壁软组织损伤，有一 2cm*3cm 裂口，见肋骨断端，出血不止，伤口可听到 “ 嘶嘶 ” 声，分析病例，回答以下问题： 1、 该病人的医疗诊断是什么？ 2、 试述该病人的急救与护理措施 答案： 1、该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克 2、急救措施：立即封闭伤口，用厚棉垫加压包扎 护理措施： 给氧； 静脉输液、输血； 抗休克； 做好清创或剖胸探查前准备； 及时注射抗生素和破伤风抗毒素； 准备好胸腔闭式引流装置，并协助医生行胸膜腔闭式引流 密切观察病情，定时测量生命体征 做好心 理护理
