1、 任务十六 脊髓灰质炎患者的护理学习目标1、掌握脊髓灰质炎的临床表现及护理措施。2、熟悉脊髓灰质炎的流行病学特征、治疗要点、预防措施及健康教育。3、了解脊髓灰质炎的病原学特点、发病机制及辅助检查。4、能对脊髓灰质炎患者进行健康教育。脊髓灰质炎，急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。通称小儿麻痹症。 【病原学】（一） 微小核糖核酸病毒科肠道病毒属（二） 单股 RNA，无包膜，体型小，对乙醚不敏感（三） 分 3 个血清型，型间少有交叉免疫（四） 耐寒冷，低温下长期存活，但遇热、甲醛、氯和紫外线时迅速
2、失去活力【流行病学】（1）传染源 人类是脊髓灰质炎唯一的传染源 患者自潜伏期末可以从鼻咽分泌物中排毒 粪便的排毒期自发病前 日至病后 周 少数可达 月 由于无症状感染者可以 倍于有症状者 因而无症状带病毒者是最重要的传染源（2）传播途径 案例导入患儿，女，八个月。患儿未曾服用过脊髓灰质炎疫苗，在 9 月 15 日来院就医，诉出现发热、多汗、烦躁、头痛、呕吐、下肢肌肉疼痛及肢体感觉过敏。 体格检查：体温 37.4，右下肢肌力正常，左下肢肌力减低。双侧腹壁不对称，右侧膨隆;左下肢肌力级(近端)，右下肢肌力级，双下肢肌张力减低，膝腱反射 未引出，巴氏征阴性。实验室检查：血常规示白细胞 10.6110
3、9/L，红细胞 4.171012/L，中性粒细胞比率22.32%， 淋巴细胞比率 69.61%。脑脊液常规检查示：WBC 52106/L，多为单核细胞。临床诊断：脊髓灰质炎主要通过粪口途径传播 而日常生活接触是主要传播方式 被污染的手 食物用品 衣物 玩具都可传播本病 少数情况下可通过空气飞沫传播（3）易感人群 脊髓灰质炎在任意年龄都可以发病，但主要的得病群体是 3岁以下的儿童，所占比例超过 50%。（四）流行特征 脊髓灰质炎在世界各国都有发生，温带地区更为多见，散发病例一年四季 都有，但夏季与秋季为高发季节；热带地区病例较少。在接种率较高的国家，由于人群免疫水平较高，病例多为散在发生，只有在
4、那些人群免疫水平较低的地区才会发生区域性流行或局部地区暴发【发病机制与病理变化】病毒感染首先从口进入，在咽、肠等部位繁殖。随后进入血液，侵犯中枢神经系统， 沿着神经纤维扩散。病毒破坏了刺激肌肉使之保持活力的神经细胞，这些神经细胞不能再生，从而使其控制的肌肉失去正常功能。而腿部肌肉比手臂肌肉更容易受到影响。有时，病毒对神经系统的破坏影响到了躯干和胸部腹部肌肉的正常功能，会导致四肢瘫痪。在严重的情况下，病毒攻击脑干神经细胞，使病人呼吸困难，无法正常说话和吞咽。如果没有外在设备帮助病人正常呼吸，将有生命危险。脊髓灰质炎通常总是导致终生瘫痪，严重时病人可因窒息致死。病理变化包括神经细胞损害和炎症反应两
5、方面。神经细胞损害表现为胞质的尼氏小体和染色质的溶解，直至细胞完全坏死消失。炎症反应包括局灶性和血管周围的炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，伴有中性粒细胞，导致功能暂时丧失。恢复期，炎症消退，大量神经细胞坏死区形成空洞和胶质纤维增生。受损神经所支配的肌纤维萎缩，在正常肌纤维中呈岛形分布。其他病变可有局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其他脏器充血和混浊肿胀，淋巴结增生肿胀等。【临床表现】脊髓灰质炎典型的临床经过依次为潜伏期、前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和残留麻痹六个阶段。（一）前驱期：发热、纳差、多汗、乏力、烦躁，可伴咽痛、咳嗽，或恶心，呕吐、腹泻等。持续 1-3天。如到此为止即为顿挫型。（二）瘫痪
6、前期：前驱期热退后 1-6天，体温再次上升（双峰热）。出现头痛、肌肉痛、感觉过敏、多汗、颈项强直等。（三）瘫痪期：热退后出现不对称性驰缓性瘫痪，以单侧下肢瘫最为常见，瘫痪特点为近端大肌群受累较远端肌群重，感觉存在。肌张力减低，腱反射消失。可有颅神经麻痹，或有高热、意识障碍、抽搐等脑炎表现-（四）恢复期：瘫痪后 1-2周，瘫痪肢体肌群由远端开始而后近端逐渐恢复。（五）后遗症期：严重受累的肢体出现萎缩或畸形，而至跛行或不能站立。【并发症】（1）水、电解质紊乱 呼吸肌瘫痪患者长期使用人工呼吸机时易导致水和电解质紊乱。高热、出汗、呕吐、腹泻、不能进食及血气改变皆可引起严重生化紊乱。补液过多可引起水肿和
7、低钠血症。（2）高血压可由下列因素引起：缺氧;由于下视丘受累导致持续性高血压，进而引起视网膜病、惊厥和神志改变。（3）心肌炎 病毒可直接侵犯心肌，引起心电图 T波、ST 段和 P-R间期改变，见于 10%20%病例。（四）肺水肿与休克发病机制未明，常见于死亡病例的末期。（五）消化道穿孔与出血曾观察到胃和十二指肠的急性扩张、盲肠穿孔、十二指肠、胃和食管的急性溃疡、整个胃肠道的多发性糜烂伴有大出血和肠麻痹等。（六）肺不张与肺炎常见于严重延髓性麻痹(第和第脑神经受累)或球脊髓麻痹导致呼吸肌瘫痪或吞咽肌瘫痪，可因气管切开而加重。常见致病菌为金黄葡萄球菌或革兰阴性菌，对常用抗生素往往耐药，化学预防亦无效
8、。（七）泌尿道感染常与留置导尿管有关，化疗与潮式引流通常无效。由于长期卧床与钙的动员常导致肾结石并发感染。多饮水，限制含钙食物，酸化小便，使用水杨酸制剂及早期活动可减低结石发生率。（八）关节病在瘫痪病例的恢复期，可发生类似于风湿性关节炎的综合征，表现为大关节的红、肿、疼痛和压痛。【辅助检查】（1）血常规检查 白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。（二）血清学检查 型特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰，尤以特异性 IgM上升较 IgG为快。可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体，其中以中和试验较常用，因其持续阳性时间较长。双份血清效价有
9、4倍及 4倍以上增长者可确诊。补体结合试验转阴较快，如期阴性而中和试验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性 IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。（三）病毒分离或抗原检测 起病 1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持继阳性 23 周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。一般用组织培养分离方法。近年采用 PCR法，检测肠道病毒 RNA，较组织培养快速敏感。（四）脑积液 大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（25500/mm3） ，早期以中性粒细胞为多，后则以单核为主，热退后迅速降至正常。糖可略增，氯化物大多正常
10、，蛋白质稍增加，且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。【治疗要点】卧床休息，消化道隔离；瘫痪前期尽量避免肌肉注射药物或手术，以免诱发瘫痪；瘫痪期应把瘫痪肢体放于功能位元，以免发生关节畸形；应用促进神经肌肉传导的药物，以促进瘫痪的恢复。（一）急性期治疗1.一般治疗 卧床休息隔离，至少到起病后 40 天，避免劳累。肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛。瘫痪肢体应置于功能位置，以防止手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡，可口服大量维生素 C 及 B 族。发热高、中毒症状重的早期患者，可考虑肌注丙种球蛋白制剂，每日 36ml ，连续 23 天，重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴，一般用 35 日，继发感染
11、时加用抗菌药物。2.呼吸障碍的处理 重症患者常出现呼吸障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障碍的原因（见表 11-10），积极抢救。必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药物，防止肺部继发感染，密切注意血气变化和电介质紊乱，随时予以纠正。（二）促进瘫痪的恢复 促进神经传导机能的药物如地巴唑、如兰他敏等，效果不显，目前很少应用。在热退尽、瘫痪不再进行时，及早选用以下各种疗法：如针灸治疗、推拿疗法 、功能锻炼 、理疗等 【预防】（1）管理传染源 脊髓灰质炎患者自起病日起至少隔离 40 天，密切接触者应医学观察 20 天，
12、对于病毒携带者应按患者的要求隔离。（2）切断传播途径 脊髓灰质炎的传播途径为粪口传播。急性期病人粪便可用 20%含氯石灰乳剂浸泡消毒（时间 1-2h）后排放，也可用其他含氯消毒剂（如次氯酸钠）浸泡消毒后排放。沾有粪便的尿布、衣裤应煮沸消毒，被服应日光曝晒。（三）保护易感人群1主动免疫 易感人群可以通过接种疫苗的方式获得主动免疫。疫苗有减毒活疫苗（OPV）和灭活疫苗（IPV ）两种。减毒活疫苗使用方便，95% 以上接种者可以获得长期的特异性免疫力，但此种疫苗不可用于免疫功能缺陷者和接受免疫抑制剂治疗者。灭活疫苗较为安全，可用于免疫功能缺陷者和接受免疫抑制剂治疗者，但这种疫苗价格昂贵，且免疫力的维
13、持时间较短，需重复注射。2被动免疫 未接种疫苗的幼儿、孕妇、医务人员、免疫力低下者、接受扁桃体等局部手术后的人，若与患者密切接触，应及早肌注丙种球蛋白。【护理评估】评估当地脊髓灰质炎流行情况，评估患者有无麻疹接触史；评估患者有无脊髓灰质炎疫苗表现；评估患者血清学检查、病原学检测结果；评估患者及家属有无焦虑、紧张等心理情感反应。【主要护理诊断】1体温过高 与病毒血症有关。2疼痛 与病毒侵犯神经组织有关。3躯体移动障碍 与脊髓受损有关。4清理呼吸道无效 与咽部肌肉及呼吸肌瘫痪、呼吸中枢受损有关。5有传播感染的可能 与病毒排出有关。6焦虑 与疾病预后有关。【护理措施】（一）维持正常生命体征监测体温，
14、观察热型。绝对卧床休息直至热退、瘫痪停止进展止。妥善安排好治疗护理，避免不必要的刺激，如注射、反复查体等，防止促发或加重瘫痪的发生。病情严重者可给予地塞米松和维生素 C，以减轻中毒症状阻止瘫痪进展。密切观察呼吸，有无痰液聚积、咳嗽无力、呼吸频率及节律改变、发绀、吸气时上腹内凹的反常现象。保持呼吸道通畅，翻身拍背促痰排出或抬高床脚及侧卧进行体位引流。指导患儿咳嗽排痰、或用吸痰器清除呼吸道的分泌物，吸氧，必要时用气管插管、气管切开、人工呼吸等。给予抗生素预防和治疗肺部感染，用呼吸兴奋剂治疗中枢性呼吸衰竭。（一）止痛、保持关节功能位 发生肢体瘫痪前常有感觉异常，受累肌肉明显疼痛。可用热敷法改善肌肉疼
15、痛与痉知识链接脊髓灰质炎疫苗(糖丸)是预防和消灭脊髓灰质炎的有效控制手段。脊髓灰质炎(Poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。挛，将拧干水的热棉垫敷于患处，外隔塑料单后加盖子毛巾保温或周围用热水袋维持温度(防烫伤) ，每日 24 次，每次 2030 分钟。注意监测肌震颤、肌痉挛及肌张力情况。给予阿司匹林、消炎痛止痛，亦可用泼尼松减轻神经细胞水肿或加用镇静剂。对已发生瘫痪的
16、肢体，应避免刺激和受压，床平整但勿太软(褥下可垫木板) ，盖被轻暖，可用支架保持患肢功能位，防止足下垂或足外翻。应用维生素 B1、B12 、C 及能量合剂。改善神经代谢。瘫痪停止进展后用加兰他敏、地巴唑促进神经传导。并及时开始肢体的主动或被动功能锻炼及针灸理疗。促进神经功能最大程度恢复，防止肌肉挛缩畸形。（二）日常生活护理 1、注意饮食护理，发热期间给予营养丰富的流质或半流质，热退后改用普食。耐心喂养，对有吞咽困难及食后呛咳者，采用拍背、体位引流法防止窒息。严重病例鼻饲，每周更换 1 次鼻饲管。还可静脉供给营养。做好口腔护理。待吞咽功能恢复时，先试喂少量开水，再慢慢增加食品数量及种类，以训练患
17、儿的吞咽功能。2、作好皮肤护理，患儿多汗长期卧床，须保持皮肤清洁，定时更换体位，动作轻柔，以免加重疼痛。受压部位及骨突处应用 50乙醇每日按摩 2 次，改善局部血循环，必要时使用气圈或海绵垫，防止褥疮及坠积性肺炎。3、观察患儿大小便情况，有尿潴留时可定时压迫膀脱协助排尿。及时清理排出的大小便，保持臀部清洁干燥。（三）预防感染的传播 1、对患儿采用消化道隔离，第 1 周还需呼吸道隔离，隔离至病后 40 天。2、患儿的分泌物、排泄物用漂白粉消毒，用具及地面用次氯酸钠溶液消毒。被褥日光曝晒。密切接触者应连续观察 20 天。或及时肌注丙种球蛋白，每月 1 次连用 2 月，可防止发病或减轻症状。3、普遍
18、接种疫苗是降低发病率以至消灭本病的主要措施。我国现行口服疫苗接种程序为 2、3、4 月龄各服 1 次三价疫苗，4 岁时加服 1 次。当有病例发生或病例成批出现时，宜应加服 1 次。疫苗强调冷藏保管，服用时嚼碎后温开水送服。（四）心理护理 患儿长期卧床丧失活动能力和身体的不适，情绪造成很大影响。工作人员应以满腔的热情对待患儿，及时解除不适，尽量满足日常生活需要，以鼓励患儿树立战胜疾病的信心。（五）家庭护理及自我保健指导 对瘫痪肢体尚未完全恢复的患儿，应做好家庭护理指导，使家长有长久的思想准备，树立战胜疾病的信心。耐心指导家属协助患儿做瘫痪肢体的被动运动。推拿与按摩。有条件还可进行温水浴、蜡疗或针
19、刺疗法。指导家长做好日常生活护理，注意安全，防跌伤。安排好患儿的文化知识学习，为将来就业作好准备。对后遗症患儿作好自我保健指导，要有健康的心理，做到人残志坚。坚持残肢的主动与被动锻炼、注意安全，防意外事故发生。坚持与社会的正常交往，以获得更广泛的支持与帮助。【健康指导】（1）预防指导 注意小儿平时的卫生，日常中要培养小孩饭前便后洗手、不吃不洁食物的良好习惯，平时应注意小儿的衣物、床单、玩具、用品及餐具的消毒（煮沸 15 分钟或日光曝晒两小时） 。（2）疾病知识指导讲述脊髓灰质炎的有关知识，如脊髓灰质炎的临床表现、并发症表现、治疗及护理措施。对脊髓灰质炎的家庭护理给予指导，以促进病人顺利恢复。小
20、 结脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。本病的传染源是患者及病毒携带者，其中隐性感染者及无症状的患者由于不易被发现且数量较多，故为主要传染源。本病病毒主要是经口侵入，但在病前 3-5日至发病后 1周左右亦可经呼吸道由飞沫侵入人体。人群对本病普遍易感，感染能产生对同型病毒的持久免疫力。新生儿由于从母体内获得抗体而不易患病，生后 3-4个月抗体降至最低水平。最好在生后 3-4个月应用疫苗。脊髓灰质炎一般多发生于小儿，部分患者可发生驰缓性神经麻痹，故又称“小儿麻痹症”。但成人亦可发病。感染后不发病但能通过感染而获得免疫力者，医学上称为隐性感染，隐性感染者远比发病者多，约占流行期的 90%以
21、上，而出现麻痹的病例仅占其中的极少数，一般少于 1%。然而，一旦发生麻痹，往往留有不同程度的后遗症，严重者甚至终生残疾。测 试 题一、选择题A型题1人体感染脊髓灰质炎病毒后，绝大多数为：A病毒被清除B隐性感染C显性感染D病毒携带状态E潜伏性感染2脊髓灰质炎患者死亡原因主要是A脑神经瘫痪B中枢性呼吸衰竭C外周性呼吸衰竭D循环衰竭E中枢性及外周性呼吸衰竭3以下哪一点不符合脊髓灰质炎的流行病学特点：A人是脊髓灰质炎病毒的惟一天然宿主B病人作为传染源的意义不大C可通过粪口途径传播D发病季节以冬春季为主E人群对脊髓灰质炎病毒普遍易感4脊髓灰质炎病毒并不直接侵犯下列的哪一种非神经组织：A呼吸道B消化道C肌
22、肉D心脏E肾5某 3岁男童，未曾服用过脊髓灰质炎疫苗，在 9月 15 日来院就医，诉出现发热、多汗、烦躁、头痛、呕吐、下肢肌肉疼痛及肢体感觉过敏，体检发现下肢出现不对称的肢体迟缓性瘫痪。该患儿的诊断应首先考虑：A病毒性脑炎B临床可拟诊为脊髓灰质炎C临床上可诊断为脊髓灰质炎D已可确诊为脊髓灰质炎E以上都不对6在病后多长时间，脊髓灰质炎患者瘫痪的肌肉仍无法恢复即为后遗症。A3 个月B6 个月C9 个月 D1 年2 年E2 年以上7脊髓灰质炎治疗的重点是：A抗病毒治疗B对症治疗及抗病毒治疗C支持治疗及抗病毒治疗D对症治疗及支持治疗E对症治疗8要达到预防乃至最终消灭脊髓灰质炎的目的，最重要的措施是：A彻底治愈脊髓灰质炎患者，包括后遗症的患者B及时、全部隔离脊髓灰质炎患者C开展体育锻炼，增强人们体质D适龄儿童全部服脊髓灰质炎疫苗E与脊髓灰质炎病毒感染者有密切接触者，及时肌肉注射足量的丙种球蛋白9脊髓灰质炎最重要的传染源是：A急性期发热的病人B隐性感染者C出现瘫痪的病人D后遗症患者
