1、脑 血 栓 形 成系指因脑动脉血管壁本身病变 使动脉管腔狭窄或闭塞引起该血管相应供血区的脑组织软化和坏死。占中风 的 75% 。【常见病因 】1 脑动脉粥样硬化2 各种动脉炎3 血液成份或血流异常【中医病因病机】中年以上，元气先以亏虚，气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血液，则血液凝滞，留而为瘀；元气之亏非止一日，瘀血之积亦非一日，故当患者休息、安静、疲劳或睡眠之时因气血运行缓慢而发病。也有肝肾阴亏，肝阳上亢，化痰生风，肝风引动宿瘀；平素体胖痰多，肝风内动，引动痰浊或痰瘀互结，阻于血管，导致气血不流通而发病。【临床特点】定性 1、 多见 60 岁以上，有脑动脉硬化或 TIA 发作史。2、 多在
2、安静中起病，逐渐进展。12 天症状、 体征达高峰。3 、 意识多清醒，一般无二便失禁及头痛、呕吐现象。4、 脑膜刺激征（一） 。5、 CSF 多正常。6 、 头颅 CT 48 小时出现低密度灶。定位 ： 似 TIA，症状持续24 小时。 【临床类型】1、完全型 2 周症状仍进展。 与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐 渐扩展有关。4、可逆性脑缺血发作 (R I N D） 出现的神经症状 一般在 2472 小时恢复，最长可持续 3 周，不留后遗症。【不同动脉闭塞临床表现】1、颈内动脉 临床表现复杂多样 常见症状对侧偏瘫、偏身感觉障碍、主侧半球病 变时可有失语；若影响眼动脉可有特征性病变
3、 同侧一过性视力 障碍、及 霍纳（Horner）综合征。2、大脑中动脉 （1）主干闭塞：三偏征 即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。主侧半球主干闭塞可有失语、失写、失读； 严重者可引起颅内压增高、昏迷，甚至死亡。（2）深穿支闭塞：仅对侧偏瘫 ， 可有失语。（3）皮质支闭塞：以面部及上肢为重，可有失语。 3、大脑前动脉 对侧下肢运动及感觉障碍（额 叶内侧缺血）排尿不易控制（旁中央小叶受累）对侧中枢性面瘫及上肢轻瘫（深穿支闭塞）淡漠、欣快及双侧脑性瘫痪（双大脑前动脉 ） 4、 大脑后动脉 供应大脑半球后部、丘脑、上脑干。对侧同向偏盲及一过性视力障碍：如黑朦等。丘脑综合征：为对侧偏身感觉障碍（感觉异常、
4、 感觉过度、自发性疼痛） 。 锥体外系症状：手足徐动、震颤、舞蹈等。动眼神经麻痹小脑性共济失调5、椎-基底动脉 常见 眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等。四肢瘫痪、球麻痹、意识障碍、迅速死亡。 （基底动脉主干闭 塞）闭锁综合征 神志清楚，但四肢瘫痪、双侧面瘫、 不能言语、不能进食、不能做各种动作，缄默无声， 只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。6、小脑下后动脉 又称 延髓背外侧综合征 （或 Wallenberg 综合征） 。突然眩晕、呕吐、眼震、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹（吞咽、迷走神经）共济失调（前庭小脑纤维受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊髓束核）Horner 综合
5、征（交感神经下行纤维）对侧半身痛温觉障碍（脊髓丘脑束）【中医辨证要点】脑血栓形成属中医中风范围，多起病急而渐进性加重，多数为中经络。急性期以内风、痰浊、瘀血、邪热为主要致病因素，多以邪实证候为主，常表现为肝阳上亢、痰瘀阻络、痰热腑实等证，若邪热亢盛，或痰浊、瘀血日久化热，则病势加重而呈窍闭神昏之重症。恢复期及后遗症则以气阴不足、肝肾亏虚为主，多属本虚标实之证。临床应抓住主症，辨明病性、病位，分清轻重缓急，以 指导辨证论治。【诊断 】1、 发病年龄常较高；2、 多有脑动脉硬化、高血压、糖尿病等；3、 发病前可有 TIA；4、 安静、休息时起病者多，常在晨间睡醒后发现症状；5、 症状逐渐加重（几小
6、时或更长时间内） ；6、 多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；7、 脑脊液多正常，头颅 CT 检查早期多正常，2448 小时 后出现低密度灶。【鉴别诊断 】1、脑出血： 发病更急，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，不同程度的意识障碍，血压增高明显。 鉴别困难时有赖头颅 CT。2、脑栓塞： 起病更急骤， 常伴风心房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗塞或其他原因容易产生栓子来源的疾病。3、颅内占位性病变：少数的脑肿瘤、 慢性硬膜下血肿或脓肿的病人，可以突然起病，表现为局灶性神经功能缺失，易与脑血栓混淆，必要时可做腰穿，CT 等检查鉴别。【中医辨证分型 】脑血栓形成相当于中医缺血性中风范畴，
7、 一般按有无意识障碍分为中脏腑、中经络。临床按以下症型进行证候分类。中经络 1、肝阳暴亢证候：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。（1） 肝阳暴亢 治法：滋阴潜阳，熄风通络。方药：镇肝熄风汤加减。2、风痰阻络证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。2） 风痰阻络 治法：健脾化痰，熄风通络。方药：温胆汤加减。 3、痰热腑实证候：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 （3） 痰热腑实 治法：化痰熄风，通腑泻热。方药：芩
8、连温胆汤合三化汤加减4、气虚血瘀证候：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓。 （4） 气虚血瘀 治法：益气活血，通窍熄风。方药：补阳还五汤加减。 5、阴虚风动证候：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦 或数。 （ 5） 阴虚风动 治法：育阴熄风。方药：地黄饮子加减。 中脏腑6、风火蔽窍：证候： 突然昏倒，不省人事，面红目赤，肢体强直，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。风火蔽窍 治法：清热熄风，开窍醒脑。方药：首先灌服
9、（或鼻饲）局方至宝丹7、痰火闭窍：证候：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 （7）痰火闭窍 治法：清热化痰，醒脑开窍。方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用芩连温胆汤加减。8、痰湿蒙窍：证候：突然神昏迷睡，半身不遂，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。痰湿蒙窍 治法：辛温开窍，除痰熄风。方药：首先灌服（或鼻饲）苏合香丸，继用涤痰汤加减。 9、元气衰败：证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肢凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 （9） 元气衰败
10、 治法：益气固脱，回阳救逆。 方药：参附针 或参附汤加减。【治疗】治疗原则 尽快改善脑血流，增加血、氧的供应，消 除脑水肿，防止血栓继续扩延，减轻脑损伤， 早期进行功能锻炼，降低致残率并预防复发。一、急性期治疗 1、 卧床休息，注意观察生命征 变化、保持呼吸道通畅，可吸氧（鼻饲） ；维 持水电解质平衡及心肾功能；加强护理，预防并发症。 2、 调整血压（ 不宜过低， 维持 应有的稍高水平，舒张压可达 100mmHg） 。一般不应使用降压药，若血压过低则应考虑给予适当的升压。3、防治脑水肿 20%甘露醇 、 10%复方甘油 、地塞米松、人血白蛋白、速尿等。4、溶栓治疗 发病6 小时 、进展型卒中、
11、证实无出血、出凝血时间及凝血酶原时间正常时：尿激酶、东菱精纯克栓酶、降纤酶等 。组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)、乙酰化纤溶酶激活剂复合物（APSAC）等对早期脑血栓治疗有一定的应用前景。 5、抗凝治疗 （ 慎用！）适用于进展卒中，常用肝素及藻酸双酯钠。但易引起出血，应严格掌握适应症、禁忌症。 6、血液稀释疗法降血粘，改善血流。低分子右旋糖酐、丹参/红花/葛根素注射液等。7、血管扩张剂 是否应用一直有争议 8、抗血小板聚集剂阿司匹林（肠溶片） 、潘生丁。9、脑代谢活化剂三磷酸腺苷（ATP） 、胞二磷胆碱、脑活素、活脑灵、大脑组织液、神经生长因子等。10
12、、钙拮抗剂选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外细胞内，有防止脑动脉痉挛 、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。常用尼莫地平 2040mg，每日三次；西比灵 5mg，每晚一次。11、清除自由基甘露醇、维生素 E、维生素 C 等。12、中医辨证治疗 以活血化瘀、通经活络为治则（1） 肝阳暴亢 治法：滋阴潜阳，熄风通络。方药：镇肝熄风汤加减。 （2） 风痰阻络 治法：健脾化痰，熄风通络。方药：温胆汤加减。 （3） 痰热腑实 治法：化痰熄风，通腑泻热。方药：芩连温胆汤合三化汤加减。 （4） 气虚血瘀 治法：益气活血，通窍熄风。方药：补阳还五汤加减。 （ 5） 阴虚风动 治法：育阴熄风。方药：
13、地黄饮子加减。 （6）风火蔽窍 治法：清热熄风，开窍醒脑。方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹 或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用羚羊角汤加减。 （7）痰火闭窍 治法：清热化痰，醒脑开窍。方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用芩连温胆汤加减。（8） 痰湿蒙窍 治法：辛温开窍，除痰熄风。方药：首先灌服（或鼻饲）苏合香丸，继用涤痰汤加减。 （9） 元气衰败 治法：益气固脱，回阳救逆。 方药：参附针 或参附汤加减。 13、中成药 血栓通注射液、复方丹参注射液、醒脑静注射液等。14、康复治疗 目前提倡早期康复介入，促进患肢功能恢复。15、其它治疗 可采用针灸、推拿、烫疗等以促进康复
14、。二、恢复期治疗 3 周1 年以康复锻炼为主，配合针灸、理疗等。 脑复康、都可喜、喜得镇、华佗再造丸等。关于手术治疗大面积脑梗脑压高时，可手术减压、去除坏死组织。【预后及预防】一、预后急性期 病死率约 5%15% （1/3 因脑病、2/3 因并发症而死亡） 。存活者 残废率较高，30%可部分或完全恢复。二、预防针对 危险因素 ： 动脉硬化、高血压、糖尿病、高血脂症以及 TIA 等 。用降压药时 ：注意防止血压降得过快 、过低。平时注意调节情志，忌五志过极。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血是病死率最高的疾病之一主要病因：高血压与脑小动脉硬化 （ 占 85%） 两者往往同时存在，互相促进
15、。 又称 高血压动脉硬化性脑出血。通常 ：一次出血在 30 分钟内停止。致命性出血 ： 可直接导致死亡。【发病机制】长期高血压导致深穿支动脉发生微小动脉瘤其它：动脉瘤、动静脉畸形等。不同部位表现（一）基底节区：最多见 ，约占 70% 1.表现为出血 灶对侧不同程度的偏瘫（病灶对侧鼻唇 沟变浅、肢瘫，伸舌歪向病灶对侧）2.偏麻3.偏盲（三偏征）（二）脑叶出血： 常出现头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫； 伴出血脑叶局灶定位征：额叶：偏瘫、运动性失语、摸索。颞叶：感觉性失语、精神症状。顶叶：偏身感觉障碍、空间构像障碍。枕叶：对侧偏盲（三）脑干出血：1.交叉瘫（病灶侧颅神经损害，病灶对侧肢瘫）2. 病情严
16、重则出现昏迷 、四肢瘫痪、去大脑强直、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障 碍、眼球浮动，迅速死亡。（四）小脑出血 ：发病突然，头痛，眩晕，频繁呕吐，枕部剧烈疼痛，共济失调，(无肢体瘫痪)病情若继续加重，颅内压增高明显，昏迷加 深，极易发生枕骨大孔疝而死亡！（五）脑室出血： 指脉络丛动脉出血或室管膜下动脉出血破入脑室。量少：头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性脑脊液 、 无意识障碍、(无肢体瘫痪 )，预后良好；量大 ：发病即昏迷、呕吐、瞳孔极度缩小，四肢弛 缓瘫、眼 球分离斜或浮动，去脑强直发作，常迅速死亡。【诊断】一、诊断1、多为 50 岁以上，有高血压病史；2、情绪激动及体力活动时突然发病
17、，进展迅速；3、有不同程度的意识障碍及头痛，呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征治疗 1、内科治疗：保持安静，卧床，保持呼吸道通畅， 吸氧、鼻饲（病后三日仍不能进食） 。（1）血压紧急处理降压低灌注或脑梗死 持续高血压脑水肿恶化 舒张压降至 100mmHg 左右较合理（2）控制脑水肿：48 小时水肿达高峰， 迅速使用 脱 水剂， 常用 20%甘露醇、10% 复方甘油、速 尿、人血白蛋白等。（3）无须用止血药（4）维持营养及水电解质平衡：注意补钾，液体量控制在尿量+500 ml 左右/日；（5）加强护理，防治并发症：（a）感染：使用抗生素；（b）应激性溃疡：雷尼替丁、洛赛 克上消化道出血：云南白药、去甲肾上腺素（c）稀释性低钠血症：限制水入量 800-1000mL / d，缓慢补钠 9-12g /d。（d）痫性发作：安定、鲁米那。（e）中枢性高热：物理降温（带电冰帽、冰敷、酒精）（f）下肢深静脉血栓形成：勤翻身，活动或抬高患肢，低分子肝素。2、外科治疗：宜超早期（6-24 小时） 、无心、肝、肾功能障碍。适应证：（1）病情渐加重，意识障碍渐加深；（2）小脑半球血肿15ml，小脑蚓部 6ml脑干受压，急性阻塞性脑积水：急手术；（3）脑室出血致梗阻性脑积水；（4）脑叶出血，占位效应明显。8、康复治疗：原则上应尽早开始（生命体征稳定即可） ；同时可配合针灸、理疗。
