1、1不同切口白内障超声乳化及人工晶状体植入术后泪膜稳定性观察【摘要】 目的 探讨透明角膜切口与巩膜隧道切口白内障超声乳化及人工晶状体植入术后泪膜稳定性的差异。 方法抽取拟行白内障超声乳化术的老年性白内障患者 60 例 68 眼，随机分为两组，A 组 30 例 32 眼，予透明角膜切口施术，B 组 30 例 36 眼，予巩膜隧道切口施术。检测两组术前 1 天，术后 1、7、14、30 天 的泪膜破裂时间（BUT） 、基础泪液分泌试验（Sit） 、角膜荧光素染色积分（FL）以及患者主观干眼感觉症状。结果 A 组术后第 1 天较术前 BUT 明显缩短，Sit、角膜荧光素染色积分明显增高（P0.05 或
2、 0.01） ；第 7天时 Sit，第 30 天时 BUT、角膜荧光素染色积分恢复至术前水平(P0.05)。B 组术后第天 BUT 明显缩短，Sit 明显增高（P0.05 或0.01） ，角膜荧光染色积分比较差异无统计学意义(P0.05)；术后第7、14、30 天，BUT、Sit 逐渐恢复至术前水平(P0.05)。两组主观干眼感觉症状，术后第 1 天均明显增高（P0.05） ，14 天后基本恢复到术前状况(P0.05)。结论巩膜隧道切口泪膜的稳定性较透明角膜切口白内障摘除术显著降低，但主观感觉无明显差异。 【关键词】 小切口白内障超声乳化术；切口方式；泪膜；干眼 文章编号：1003-1383(
3、2010)06-0678-03 中图分类号：R 779.66 文献标识码：A 2doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.011 Observation on the tear film stability after different incision phacoemulsification and intraocular lens implantation LIUWeihua （Yixing City,Jiangsu Province Peoples Hospital of Ophthalmology, Yixing, Jiangsu 214200） 【A
4、bstract】 ObjectiveTo study the tear film stability after cataract extraction and intraocular lens implantation with different incision positions. Methods 60 patients with 68 eyes scheduling for cataract extraction by phacoemulsification cataract surgery were randomly divided into two groups.Group A
5、of 32 eyes of 30 patients were given the treatments to clear corneal incision,group B of 30 patients with 36 eyes were given the scleral tunnel incision surgery. Tear breakup time (BUT), basal tear secretion test (Sit),corneal fluorescein staining points(FL),and patients with subjective symptoms of
6、dry eye feeling were test on a day preoperative,the 1st,7th，14th,30th day postoperative. Results The BUT of a day preoperative was shorter than that 3of the 1st day after operation in group A, the Sit and the FL was increased(P0.05 or 0.01);Sit on the 7th day and BUT,corneal fluorescein staining poi
7、nts on the 30th day returned to preoperative level(P0.05). The BUT of a day preoperative was shorter than that of the 1st day after operation in group B ,the Sit increased(P0.05 or 0.01),no significant difference was found in corneal staining points(P0.05); the BUT,Sit gradually returned to the preo
8、perative level on the 7th,14th,30thday after operation(P0.05). the feeling of dry eye symptoms got worse on the 1st day after operation in both groups(P0.05),but returning to the preoperative status on the 14th day after operation(P0.05). Conclusion The tear film stability of the surgery by the scle
9、ra tunnel incision is less than surgery by clear corneal incision,but no different is found in the subject sensation of dry symptoms. 【Key words】smallincision cataract extirpation;type of incision;tear film;dry eye 近年来，小切口白内障超声乳化术被许多眼科医生所接受，我科自2009 年新开展了透明角膜切口白内障超声乳化术，发现其术后切口愈合4快、散光小，但术后部分患者出现明显异物感、
10、干涩等干眼症表现，因此笔者对不同切口白内障超声乳化术后患者泪膜的变化作了一些比较，结果如下。 对象和方法 1.对象 2009 年 2 月至 2010 年 2 月间我科施行小切口白内障手术的白内障患者 60 例 68 眼，年龄 559岁，平均（67.311.2）岁，其中男 31 例，女 29 例，单眼 52 例，双眼 8 例。随机分为两组，A 组 30例 32 眼，予透明角膜切口施术；B 组 30 例，36 眼，予巩膜隧道切口施术。两组患者的年龄、性别等比较差异无统计学意义 (P0.05)，具有可比性。 2.入选和排除标准 符合诊断标准且术前未用影响泪液分泌及泪膜稳定的药物或者无全身结缔组织病、
11、自身免疫性疾病等；排除眼科手术禁忌疾患，如角膜病、倒睫等。 3.方法 （1）操作流程：术前询问患者有无眼干、异物感、烧灼感等症状，检查有无结膜充血，睫毛碎屑，角膜以及全身情况，测量荧光素染色（FL）及泪膜破裂时间（BUT） 、Schirmers I test (Sit)以及请患者填写一份包括 37 个问题的有关眼干燥主观症状的调查表1,根据表格的评分标准,给患者的主观干眼感觉评分；术后第 1、7、14、30 天重复操作。所有患者均由同一医生在 5 g/L 爱尔卡因表面麻醉下采用透明角膜5切口和巩膜隧道切口行白内障手术，术中、后未出现重大并发症。术后第一周点碘必殊眼液 4 次/日，逐周递减 1
12、次，控制炎症反应，持续为 1个月。 （2）荧光素染色（FL）及泪膜破裂时间（BUT）测定方法：在暗室患者取坐位，20 g/L 荧光素钠 12 滴滴入结膜囊内，嘱患者眨眼数次后自然凝视前方，适当延长睁眼时间，裂隙灯观察泪膜，用秒表计时，由最后一次眨眼完成至泪膜出现黑斑点和黑线表示泪膜破裂，时间即为BUT，同时观察荧光素角膜染色情况，将角膜大致划分为 4 个象限，每象限荧光素着色阴性为 0 分；散在点状荧光素着色为 1 分；略密集荧光素着色点为 2 分；密集点状或斑片状着色为 3 分，累计分数记录染色结果。（3）Schimers 试验（Sit）：患者坐在暗室内，嘱其看外上方，爱尔卡因表面麻醉 10
13、 min 后，将天津晶明新技术开发有限公司的标准 5 mm35 mm 泪液检测滤纸折 5 mm 于下睑中、内 1/3 穹隆部，自然闭眼，3 min 后取下，再等 2 min 后测量折痕以下的湿润长度。 4.观察项目 检测术前 1 天，术后 1、7、14、30 天的泪膜破裂时间（BUT） 、基础泪液分泌试验（Sit） 、角膜荧光素染色积分（FL）以及患者主观干眼感觉症状。 5.统计学处理 计量资料以均数标准差(-?s)表示，采用 SPSS 14.0统计软件进行单因素样本方差分析，P0.05 为差异有统计学意义。 结果 6A 组术后第 1 天 BUT 较术前明显缩短，Sit、FL 明显增高（P0.
14、05或 0.01） ；第 7 天时 Sit，第 30 天时 BUT、FL 恢复至术前水平(P0.05)。B 组术后第 1 天 BUT 明显缩短，Sit 明显增高（P0.05 或 0.01） ，FL 无统计学差异(P0.05)；术后第 7、14、30 天，BUT、Sit 逐渐恢复至术前水平(P0.05)。两组主观干眼感觉症状，术后第 1 天均明显增高（P0.05） ，14 天后基本恢复到术前状况(P0.05)。见表 1。综合判断，提示透明角膜切口白内障手术对泪膜稳定性较巩膜隧道切口手术的影响较重，且影响持续时间较长。 讨论 目前研究发现，白内障手术引起的眼表上皮的机械性损伤、炎症反应、组织水肿、
15、手术切口隆起等均会影响泪膜稳定性，使 BUT 明显缩短，泪液分泌量明显增高，角膜荧光素染色程度加重，其中透明角膜切口白内障手术对泪膜稳定性的影响尤其严重。正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础，从外到内分别由脂质层、水样层和粘蛋白层构成，而眼表上皮细胞不仅分泌粘蛋白，而且也参与泪膜的形成，因此眼表上皮细胞与泪膜相互依赖、相互影响，任何一方的异常都会影响泪膜的稳定，另外，瞬目运动由三叉神经第一支作为感觉支传入以及面神经交感支和副交感支作为运动支传出的反射弧来完成，角膜神经支配与此密切相关，角膜神经分布异常丰富2 ，因此白内障手术切口对神7经纤维有破坏，影响角膜的知觉，只是因部位不同影
16、响的程度不同，透明角膜切口手术使角膜上皮及相连接的神经末端被切断，术后干眼可能与破坏了完整的神经反射有关，而巩膜隧道切口反应轻微应与受损程度有关。同时透明角膜切口造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，从而导致 BUIT 缩短3 。本研究中， A组术后第 1 天 BUT 较术前明显缩短，Sit、角膜荧光素染色积分明显增高（P0.05 或 0.01） ；第 7 天时 Sit，第 30 天时 BUT、角膜荧光素染色积分恢复至术前水平(P0.05)。B 组术后第 1 天 BUT 明显缩短，Sit 明显增高（P0.05 或 0.01） ，角膜荧光染色积分无统计学差异(P0.
17、05)；术后第 7、14、30 天，BUT、Sit 逐渐恢复至术前水平(P0.05)。两组主观干眼感觉症状，术后第 1 天均明显增高（P0.05） ，14 天后基本恢复到术前状况(P0.05)。提示透明角膜切口白内障手术较对泪膜稳定性巩膜隧道切口手术的影响较重，且影响持续时间较长。因此，透明角膜切口手术与巩膜隧道切口相比，除了有手术创伤影响泪膜的稳定，还主要由于三叉神经纤维神经递质传递障碍导致的角膜知觉减退的影响，因而对泪膜稳定性的影响比较大。 本研究结果表明，角膜透明切口者术后出现眼部不适，甚至发生干眼，对泪膜稳定性的影响大于巩膜隧道切口。巩膜隧道切口行白内障摘除术对泪膜的影响较小，是较为理
18、想的手术方法。为了避免或减轻患者的不适，手术应采用巩膜隧道切口，尽量减少对眼表上皮组织的机械性损伤；术后常规使用人工泪液，减轻泪膜的损伤，尽量减少抗生素眼液的使用频率；手术中的表面麻醉剂可引起角膜上皮点状脱落和泪8膜稳定性下降，在患者能耐受的前提下，尽量减少表麻药的用量。 参考文献 1刘丽铭,吕 帆,瞿 佳，等.PRK 前后泪膜稳定性的比较J.眼视光学杂志,2001,3(1):5-7. 2Botelno SY，Hisada M,Fuenmayor N,et al.Functional inmervation of the lacrimal gland in the cat. Origin of secret fibers in the Lacrimal nerveJ.Arch Ophthalmol,2007,76(4):581-588. 3张劲松，滕 贺.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化及与角膜知觉的关系J.眼科，2005，14（3）：151-154. (收稿日期：2010-09-25 修回日期：2010-11-13) (编辑：梁明佩英文审校：钟京梓) 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以 PDF 格式阅读原文
