1、江苏省抗菌药物临床应用管理规范前 言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。各级各类医疗机构均存在不同程度的滥用现象，并日趋严重。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量
2、、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，要求各级各类医疗机构要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应证并遵循安全、有效、经济的原则。为加强对我省各级各类医疗机构抗菌药物合理应用的管理，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，遏制抗菌药物日趋严重的滥用，有效控制医疗费用，卫生厅组织我省有关专家，依据卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则及江苏省卫生厅颁布的江苏省医院抗感染药物使用管理规范（试行） ，结合我省实际情况，制定了本应用管理规范。各级各类
3、医疗机构必须认真执行。第一章 抗菌药物治疗性应用原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据
4、，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案
5、。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项 ”）正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制定治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量 按各种
6、抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等） ，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） ；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限） 。（三）给药途径 1 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产
7、生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数 为保证药物在体内能最大程度地发挥
8、药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者除外） 。（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1病原菌尚未查明的
9、严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅
10、适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第二章 抗菌药物预防性使用原则抗菌药物的预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。一、非手术感染的预防用药1. 综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用，见表 2-1。2常见疾病的预防用药见
11、表 2-2。3. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。因此通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。4. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。5在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。6. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者） ，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，
12、宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 。7. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等明确为病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科围手术期预防应用抗菌药物（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、
13、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌
14、群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（三）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：1. 抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌
15、药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。根据各种手术发生 SSI 的常见病原菌（表 2-3） 、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表 2-3。2. 给药方法接受清洁手术者，在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大（1500
16、 ml） ，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间较短（382.周围血像 WBC12109/L，N80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少 中性粒细胞60 岁3、 周围血象 WBC10109/L，N80%针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。菌尿症 下述病人需留置导尿者： 插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫1、 妊娠期妇女，老年人2、 中性粒细胞442mol/L（5mg/dl）3、 肺水肿、咯血一级青
17、霉素类，危重期间 35 天。重型肝炎1、 肝性脑病2、 重度腹水3、 使用激素1、 定期进行咽部、粪的菌群调查。消化道局部去污染，可口服新霉素抑制肠道菌群。新生儿感染的预防1、 产妇有生殖道 B 组溶血性链球菌感染。2、 新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时3、 有胎膜早破 6 小时以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等4、 产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。一级青霉素类3 天衣原体：用 0.5%红霉素或 1%四环素眼药膏涂眼。放疗后感染1、 放疗后中性粒细胞60mg/日）者1、 定期菌群调查2、 可根据菌群调查结
18、果针对优势菌选药，选用磺胺类（6 个月以下婴儿不用）或红霉素口服。表 2-3 各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 一代或二代头孢菌素类神经外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 一级头孢菌素类血管外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 一代头孢菌素类乳房手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 一代头孢菌素类头颈外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 一代头孢菌素类经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）一代头孢菌素类甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌，凝固
19、酶阴性葡萄球菌 一代头孢菌素类应用植入物或假体的手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 一代或二代头孢菌素类矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素类胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素类胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）二代头孢菌素类胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）二代或三代头孢菌素（一级）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 二代或三代头孢菌素（一级）甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
20、 二代或三代头孢菌素（一级）甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 一代或二代头孢菌素类妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B 族链球菌，厌氧菌二代或三代头孢菌素（一级）+甲硝唑第三章 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表 3-1）（一）许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量
21、及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表 3-2
22、）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、林可霉素、克林霉素属此类。2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，
