1、一、肿瘤科病历书 写 要求 （一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。 （二）体格检查 1肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 2肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、 3区域淋巴结 检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。 4常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。 （三
2、）检验与特殊检查 除常用的实验室检查、 X 线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用 X 线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、 CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。 （高瀚） 二、肿瘤科病历举例 入院记录 张彩芬，女， 53 岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块 5 月余，于 1991 年 6 月 26 日入院，当日记录。 患者在今年 1 月初在洗 澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年 6 月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为 “ 左乳癌
3、” 收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。 平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。 生于原籍， 5 岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作 30 余年，有有色金属 烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史 15（ 4 5） 50/(28 30)，18 岁结婚。生一女，顺产。 父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。 体格检查 体温 36.5 ，脉搏 80/min，呼吸 20/min
4、 ，血压 21.3/12.0kPa（ 160/90mmHg）。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约 1.511cm ，质硬，无触痛 ，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及 异常血管搏动。甲状
5、腺不肿大，无强结节细震颤。无血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率 80/min 律齐，心尖部可闻及 级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。 A2 P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第 5 肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障 碍。各生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处
6、皮肤有轻度“ 桔皮样 ” 改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及 54cm 之肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约 1.511cm ，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。 检验及其他检查 血像 WBC710 9/L， N70%， L30%。钼靶片及 B 超均提示在左乳房外上象限肿块 、以恶变可能性大。胸片及肝脏 B 超无异常发现。 最后诊断（ 1991-6-26） 初步诊断 1.乳癌（ T2N1M0）左 1.左乳癌（ T2N1M0） 2.龋病 2.龋病
7、 3足癣，双侧 3.足癣，双侧 入院病历 姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人 性别 女 住址 上海市新闸路 628 弄 18 号 年龄 53 岁 入院日期 1991-6-26 婚否 已 病史采集日期 1991-6-26 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26 民族 汉族 病情叙述者 本人 主诉 左侧乳房肿块 5 月。 现病史 患者于今年 1 月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 “ 蚕豆 ” 大小之肿块，当时无任何不适感 ，并未引起重视，至今年 6 月初，自觉肿块较前明显增大，约有 “ 核桃 ” 大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门
8、诊，摄钼靶片提示： “ 左乳外上象限肿块疑有恶变 ” ； B超提示：“ 左乳房均质性肿块，有恶变可能 ” 。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。 双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难
9、史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神 经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于原籍， 5 岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作 30 余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接
10、触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史： 15 4 5 50，绝经已 3 年， 18 岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 28 30 家族史 父因胃癌于 1968 年病 故。母因 “ 脑溢血于 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检验 一般状况 体温体温 36.5 ，脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血压 21.3/12.0kPa（ 160/90mmHg）。身高 16.2cm ，体重 67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结左
11、腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约 1.511cm ，质中，稍可活动 ,无触痛，边缘清，与皮肤及周围 组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口 唇、口角
12、无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿， 8 龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 80 运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 叩
13、诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动 4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。 右 (cm) 肋间 左 (cm) 1.0 2 1.0. 3.5 1.5 6 8 听诊：心率 80/min，律齐，心尖部可闻及 级收缩期吹风样杂音，不传导。A2 P2，未闻及心包摩擦音， 腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张
14、，未见肠型及蠕动波。 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常，无气过水 声及血管杂音。 外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。 脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱
15、二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 外科情况 视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆 起，此处皮肤有轻度 “ 桔皮样 ” 改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。 触诊：左乳外上象限可触及 544cm 大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约 1.511cm ，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。 检验及其检查 血常规 Hb116g/L,WBC9
16、.310 9/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。 尿常规：正常。 粪常规：正常。 X 线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大， B 超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。 小结 患者女性， 53 岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块 5 月余，近月来明显增大入院。自今年 1 月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢 液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺
17、、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度 “ 桔皮样 ” 改变，并可触及 544cm 之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及 B 超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。 最后诊断（ 1991-6-26） 初步诊断 1.乳癌（ T2N1M0）左 1.左乳癌（ T2N1M0）左 2.龋病 2.龋病 3.足癣，双侧 3.足癣，双侧 病程记录 1991-6-26 女性， 58 岁，已婚。因左乳房无痛性肿块 5 月余入院。患者于今年 1 月初洗澡
18、时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为 “ 左乳癌 ” 收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B 超及钼靶 X 线摄片均提示 “ 左乳外上象限肿块，恶变可能性大 ” 。拟手术治疗。术前需做下列检查： 1.血常规 +出血、血凝时间，尿常规； 2.肝、肾功能及电解质 王德成 /罗一哲 1991-6-27 入院第 2 天。许主治医师巡诊病房，分析如下。 根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特 点： 中年妇女； 左乳无痛性肿块进行性增大 5 月余； 肿块直径 544cm ，其表
19、面皮肤可见“ 桔皮样 ” 改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连； 左乳头抬高，体积略大于右侧； B 超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。 1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。 2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变 可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。 3.乳腺囊性增生病 多见于 25 40 岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无
20、粘连。该患者情况都不支持。 4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。 5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。 综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。 刘医师最后指出 ：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶 X 线摄影术、硒板静电摄影术、 B 超、
21、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。 王德成 /罗一哲 1991-6-28 心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术 情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。 王德成 /罗一哲 1991-6-29 入院第 4 天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，
22、可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是 、 期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为 T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题， 国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看， 期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术 +放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近 20 年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属 期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来
23、确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第 期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除， 并用综合治疗。第 期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂 Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ ER）阳性者，治疗效果好。 王德成 /罗一哲 1991-6-29 术前小结 张彩芬，女， 53 岁，已婚，退休工人。 术前诊断乳癌（ T2N1M0），左 诊断依据 中年妇女； 左乳无痛性肿块进行性增大； 左外上象限可触及 544cm 肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见 “ 桔皮样 ”
24、 改变； 左乳头抬高； B 超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。 左腋下可触三枚肿大之淋巴结。 拟行手术 左乳癌根治术 拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉 +臂丛阻滞麻醉。 术前准备 各项辅助检查报告，均属正常； 术前讨论会（已进行）； 家属同意手术（已签字）； 术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血 800ml； 术前一天 5-FU500mg 静脉滴入； 术中冷冻切片（已与病理科联系）。 手术讨论 仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展； 切口：梭形切口； 先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即 行根治术。切除距肿块边缘 5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂
25、肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。 病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。 术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植 皮；腋窝、胸前置 Y 型管持续负压吸引；切口加压包扎。 王德成 /罗一哲 手术记录 手术日期： 1991-6-30 开始 9:00 结束 11:45 术前诊断：乳癌（ T2N1M
26、0），左 术后诊断：乳癌（ T2N1M0），左 手术名称：左乳癌根治术 手术人员：许人杰 王德成 罗一哲 麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉 +臂丛神经阻滞麻醉 麻醉者：汤玉玲 手术经过：仰卧位，左肩部垫高约 15cm，左上肢外展约 90 ，距肿瘤边缘的正常皮肤约 5cm 处，先用甲紫画一梭形切口，上端位 于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用 2.5%碘酊、 75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约 6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层
27、锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以 7 号丝线缝扎。分离胸小 肌附着处，离断后其残端用 7 号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支， 0 号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经
28、无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派 20mg+生理盐水 20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接 Y型 管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用 0 号丝线间断缝合切口， 4 号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。 手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血 400ml，手术共历时 21/2小时， 11:45 患者安返病房。切除组织已送病理检查。 1991-6-30 12:00 术后病程记录 今日在高位持续性硬膜外麻醉 +臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为
29、左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约 5cm，切除左 乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派 20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于 11:45 安返病房。 手术估计失血约 400ml ,输血 400ml，输液 2000ml，静脉滴注塞替派 10mg。 术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派 10mg 静脉滴入，每天 1 次，共 3 次，切除组织送病理检查。 Y 型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。 术后注意： 切口内出血； 肺部栓塞； 肺部感染； 血压变化； Y 型管是否通畅； 皮瓣下有 无积血、积液； 皮缘有无坏死； 左上肢有无水肿，功能是否正常。 王德成 /罗一哲 1991-7-3 术后第 3 天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。 Y 型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移 2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。 王德成 /罗一哲
