1、 中关村门头沟科技园 促进创新创业和产业发展专项资金 （ 鼓励创新创业企业科技创新 部分） 申 请表 申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人 ： 联 系 人 ： 联 系 方 式 ： 年 月 日2 填 表 说 明 1、申请表为申请中关村门头沟科技园 促进创新创业和产业发展专项资金（鼓励创新创业企业科技创新） 的主要申请文件。 2、申请单位名称与单位公章名称必须完全一致，如单位名称发生变更，须提供工商部门证明。 3、各栏目中填报在“ ”中划“” ，无此项内容时填“ /”，其他需在“ ”处按实际情况填写。 4、已办理“三证合一”的企业，只填写工商登记注册号，税务登记证及组织机构代码证号填“ /”。
2、5、知识产权类别包括： 国际（内） 发明专利、实用新型 专利 、外观设计 专利 、软件著作权、集成电路 布图设计专有权、国家新药、国家中药保护品种等 。 3 企业基本情况 企业名称 注册资本 万元 成立时间 组织机构 代码 工商登记证号 税务登记 证号 注册地址 邮编 经营地址 面积 （平米） 主导产业分类 互联网 医药健康 节能环保 智能制造 其他 主营业务 核心技术 主要产品 登记注册类型 内资企业外商投资企业港澳台商投资企业 姓名 办公电话 移动电话 E-mail 法定代表人 项目负责人 项目 联系人 高新 企业类型 国家高新技术企业 中关村高新技术企业 其他创新型企业 上市情况 上海证
3、券交易所 深圳证券交易所 境外上市 全国中小企业股份转让系统挂牌 尚未上市 4 2017 年期末从业人员总数 博士（ 人）硕士（ 人） 本科（ 人）其他（ 人） 科技人员总数 企业经营情况（万元） 2017 年 2018 年截止 5 月 资产总计 负债总计 所有者权益 总收入 主营业务收入 利润总额 净利润 企业纳税总额 近三年知识产权情况 序号 知识产权 名称 专利 类别 专利号 授权公告 时间 1 2 3 4 （此行不够可自行添加） 近三年企业获得荣誉情况 1 2 3 企业账户信息 开户行 账户名称 账号 5 科技研发补助项目申报书 一、企业简介 （包括成立时间、员工人数、主营业务领域、经
4、营业绩、发展愿景等， 300 字左右） 6 二、拟申请补助项目情况 项目名称 申报项目分类 一般 科研项目 重大科技 研发项目 重点经营类 所有者权益额 万元 2017 年纳税总额 万元 重点创新类 获得股权投资金额 万元 项目类型 创新产品的研发试制 中间试验 扩大规模试制 小批量生产 其他科研项目研发 项目起止年月 技术领域 项目开发形式 自主研发 合作开发 （提示：非自主研发项目，须附技术合作协议、技术转入合同等） 项目技术领域已获得知识产权 名称 类型 登记号 归属情况说明 项目投资总额 项目是否已得到政府其他专项资金支持 是 立项部门： 支持金额： 否 本项目产品目前运营情况 未运营
5、运营起步阶段已有大量用户大规模销售 7 三、项目介绍 四、产品实现的技术路线 五、项目资金 情况 1项目研发费用总额 万元 其中： 项目已完成研发投入 万元 项目未完成研发投入 万元 拟新增研发费用 万元 2项目研发费用构成 企业自筹资金 万元 获得资金资助 万元 合计： 万元 8 3申请创新资金用途 （包括：设备费、材料费、测试化验加工费、燃料动力费、国际合作与交流费、差旅费、会议费、档案出版、文献信息传播、知识产权事务费、劳务费、咨询费、其他费用） 用途 金额 用途 金额 六、 项目完成的预期目标 项目完成时主要技术指标 项目产品主要经济指标 项目执行期内累计销售收入 项目执行期内累计净利润 项目执行期内累计缴税 七、项目技术可行性及市场分析 八 、其他相关材料 及辅 证材料 9 承 诺 书 本人（本单位）承诺： （一）本单位主要产业不在 北京市新增产业的禁止和限制目录（ 2015 年版）范围内； （二） 相关科技研发项目无知识产权争议； （三） 本单位近 3 年无因违法被有关部门查处的情况； （四）本单位无因违反专项资金管理规 定，接受财政和有关行政主管部门调查的情况； （五）以上申报材料真实、准确。 法定代表人签名： （单位公章） 年 月 日 受理单位 受理人 受理单位 初审意见 （单位公章） 年 月 日
