万古霉素处方点评表指南.doc

1、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南 抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）的最主要的抗菌药物。 万古霉素问世 53 年来，积累了大量的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染 MRSA 的重症患者，被誉为“抗生素的最后一道防线” 。 为 了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共 识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临

2、床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。 万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为 1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品 盐酸万古霉素，在 pH 35 酸性环境中稳定，其万古霉素 B 含量不低于 95%，发酵中其他杂质 2mg/L如万古霉素中介（ VISA）或耐药（ VRSA） ，应采用替代药物治疗（ A-III）。 (三 ) 用药过程适宜性 1. 溶媒适宜性 溶媒仅可选择生理盐水或 5%葡萄糖注射液。 2. 用法适宜性 2.1. 浓度：万古霉素浓度低于 0.5%，去甲万古霉素低于 0.4%。 2.2. 滴速： 60 分钟以上，或以不高于 1

3、0mg/min 的速度给药。当每次剂量超过 1.0g（如 1.5g 或 2.0g）时，输注时间应延长至 1.5 2.0 h，但无需采用连续持续静脉滴注方式。 2.3. 预防用药时间适宜性：根据抗菌药物临床应用指导原则中预防用药原则判断其合理性。 3. 用量适宜性 3.1. 万古霉素 1) 成人：根据说明书，通常 2g/日，可 0.5g， q6h 或 1g， q12h。可根据年龄、体重、症状适量增减。根据美国 MRSA 指南：对于肾功能正常患者，推荐 1520mg/kg/次（实际体重），每 812 小时 1 次静脉滴注，每次不超过 2g（ B-III）。疑似 MRSA 感染的重症患者（如脓毒症、

4、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予 25 30mg/kg（按实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至 2h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物）（ C-III）。 2) 老年人： 1g/日， 0.5g， q12h 或 1g， qd。 3) 儿童、婴儿：每天 40 mg/kg，分 24 次静滴。 4) 新生儿：每次给药量 1015 mg/kg， 65 岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即 0.5g， bid。 3.2. 去甲万古霉素 1) 成人：每日 0.8g 1.6g（ 8

5、0 万 160 万单位），分 2 3 次静滴。 2) 小儿：每日按体重 16 24mg/kg（ 1.6 2.4 万单位 /kg），分 2 次静滴。 4. 疗程适宜性 根据美国 MRSA 指南中关于治疗疗程 的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件 3。 5. 药物配伍禁忌 根据中国专家共识，万古霉素在 pH35 环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。 6. 相互作用 根据说明书，万古霉素与下列药物联合使用时，可能存在相互作用，若必须合并用药时应慎重给药，详见表 2。 表 2 万古霉素与其他药物的相互作用 药物名称 临床症状及处置方法

6、机理及危险因素 全身麻醉药： 硫喷妥钠等 同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用，在全 身麻醉开始前 1 小时停止静滴本药 机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用机理不明 有耳肾毒性的药物：氨基糖苷类抗生素 、 含铂抗肿瘤药物等 可引起肾功能，听觉的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药 机理：两种药均具有耳肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者 有肾毒性药物： 两性霉素 B、 环孢菌素 可引起肾功能的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药 机理：两种药均具有肾毒性，其相互作用的机理不明

7、；危险因素：肾功能损 害、老年人及长期用药患者 7. 联合用药 如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素。 (四 ) 血药浓度监测 1. 特定人群是否进行血药浓度监测 根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，建议常规做血药浓度监测（ TDM）的患者为： 应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在 1520mg/L 并且长疗程治疗的患者； 肾功能不全（包括接受透析治疗的患者）、老年人、新生儿等特殊群体患者； 合用其他耳肾毒性药物的患者； 严重感染患者； 伴有病理性肥胖患者； 分布容积有波动的患者。 对大多数皮肤和软

8、组织感染（ SSTI）患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，给予常规剂量 1g，每 12 小时 1 次时，无需监测血药谷浓度（ B-II）。 2. 血药浓度监测是否规范 根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，推荐以下操作： 采血时间：应在第 4 剂或第 5 剂给药前 30min 采血；对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹， TDM 宜在透析结束后 6h 进行。首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。 3. 是否根据血药浓度调整剂量 根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，万古霉素血药谷浓度临床上应控制在1020mg/L，至少要保持在 10mg/L 以上，

9、以避免耐药。对于 MRSA 严重感染，如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重 SSTI（如坏死性筋膜炎），万古霉素血药谷浓度应维持在 1520mg/L（ B-II）。对于接受透析和超滤的患者，推荐血药谷浓度维持在 15mg/L 以上。 (五 ) 用药结果 1. 预防用药 根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为两种情况： 有效：按预防用药原则应 用，未发生可能的感染。 无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和 /或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和 /或细菌学未清除或假定未清除。 2. 治疗用药 从临床疗效（症状、体征、实

10、验室检查）和细菌学疗效（病原体检查），综合考虑，将用药结果分为四种情况： 治愈：临床治愈（症状、体征均已消失或完全恢复正常，且影像学和实验室检查等非微生物学指标均已恢复正常）；和 /或细菌清除或假定清除。 好转：临床好转（临床症状、体征好转），和 /或细菌学清除或未清除 。 无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和 /或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和 /或细菌学未清除或假定未清除。 其他：上述均不能包括的结果。 五、工作表格 -万古霉素 /去甲万古霉素病历点评工作表 万古霉素 /去甲万古霉素病历点评工作表 医院 编号 科室 病历号 患

11、者信息 性别 年龄 体重 kg 过敏史 诊断 原患疾病 用药目的 管理指标 处方医师权限 是否存在医师越权使用 越权开具处方医师职称 越级使用天数 病程记录 有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记 录（上级医师查房意见、会诊意见等） 实验室指标 给药前 给药期间 给药后 日期 体温（ ） 白细胞（ 109） 中性粒细胞百分率（ %） 血沉（ mm/h） C 反应蛋白(mg/L) 降钙素原(ng/mL) 肌酐（ mol/L） ALT（ IU/L） AST（ IU/L） 影像学检查 日期 X 片 CT MRI B 超 用药情况 药物信息 名称 疗程（天） 给药方式 规格 溶媒 总剂 量 g 单剂量费

12、用 元 DDD DUI 用药情况 手术预防用药 切口类型 手术开始时间 手术结束时间 开始给药时间 结束给药时间 术 中追加给药 追加给药 用药总时间 原因 非手术预防用药 用药原因 治疗用药 经验用药 做药敏试验 样本送检时间 药敏结果 是否与药敏结 果一致 根据病原学结果给药 样本送检时间 药敏结果 不良反应（ ADR） 给药后是否发生 ADR ADR名称 ADR 程度 ADR 转归 ADR 药物治疗费用 血药浓度监测 是否应当监测 监测人群 是否监测 取血时间 血药浓度 调整剂量 治疗结果 预防用药 有效 无效 治疗用药 治愈 好转 无效 其他 用药点评 适应证适宜性 合理性 溶媒适宜性

13、 用法、用量适宜性 治疗疗程适宜性 合并用药 抗菌联合用药 配伍禁忌 相互作用 其他用药不合理问题 说明 用于说明非常规用药情况，选填 填表说明： 1. 医院 （ 1）医院：医院全称。 （ 2）科室：请填患者使用万古霉素时的就诊科室。 （ 3） 病历号：请填写患者在本院的病历号。 2. 患者信息 （ 1）性别：男、女。 （ 2）年龄：单位：岁。 5 岁以下填岁 月龄； 28 天以下填日龄。 （ 3）体重：单位： kg。 （ 4）过敏史：请填写患者既往的食物、药物过敏史。 3. 诊断 （ 1）原患疾病：请填写患者入院诊断。参考病历首页填写。 （ 2）用药目的：请填写患者使用万古霉素的目的。 1）

14、对于手术预防用药：请填写手术名称。如：人工心脏瓣膜置换手术。 2）对于非手术预防用药：请参考病程记录填写患者用药原因，如预防感染性心内膜炎。 3）对于治疗用药：请参考病程记录填写 感染部位和（可疑）感染细菌。如：肺部 MRSA感染。 4. 管理指标 （ 1）处方医师权限 1）是否存在医师越权使用：请填是或否。 2）越权开具处方医师职称：请填越权医师职称。参考：住院医师、主治医师。 3）越权使用天数：如果越权，请按 1 天和 1 天两种情况填写。使用不满 1 天按 1 天计算。 （ 2）病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）：请填是或否。 5. 实验室指

15、标 （ 1）日期：请填写实验室指标对应的日期。 （ 2）感染指标：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、 C 反应蛋白、降钙素原。 （ 3）不良反应指标：肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。 （ 4）填写说明：给药前，请填写离开始给药最近的一次指标。给药期间，请填写给药期间各次结果。给药后，请填写离给药结束最近的一次指标。 6. 影像学检查 （ 1）日期：请填写影像学检查对应的日期。 （ 2）各项检查： X 片、 CT、 MRI、 B 超。 （ 3）填写内容：请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论。例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚。 （ 4）当检查报告单或病程 中有关于

16、检查变化情况的描述时，请客观记录原文。如：肺部阴影较前有所吸收。 7. 用药情况 （ 1）药物信息 1）名称：请填写使用药物通用名称，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素。 2）规格：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素： 0.4g/支。 3）给药方案：一个患者在一个治疗过程中的用药方案可能会发生变化。请按照给药方案的顺序依次填写。 疗程：每一种给药方案的起止日期。 给药方式：每一种给药方案单次的给药剂量 给药频次。给药频次有 Q6h、 Q8h、 Q12h、Q24h、其他。如： 0.5g ， Q8h（使用注射用盐酸万古霉素）。 溶媒：每一种给药方案的使用溶媒种类 溶媒体积

17、。如： 0.9%生理盐水 100ml。 总剂量：请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量。单位： g。 单剂量费用：请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用： 82.5 元。 DDD 和 DUI：计算获得。 （ 2）手术预防用药： 1）手术预防用药：请填是或否。 2）切口类型： 类、 类、 类切口。 3）开始给药时间：参照手术记录单上时间填写。以 xx 年 xx 月 xx 日 xx 点 xx 分描述。如 2012 年 9 月 10 日 14 点 30 分。 4）手术开始、结束时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。 5）结束给药时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上

18、。 6）术中追加给药：请填是或否。 7）追加给药原因：请从以下三种中选择一项：手术时间超过 3 小时，失血量大 (1500 ml)，无（前面 2 项均不满足者选此项）。 8）用药总时间：按小时计算。计算从开始给药到最后一次给药的时间。 （ 3）非手术预防用药： 1）非手术预防用药：请填是或否。 2）用药原因：请填患者预防性使用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如预防感染性心内膜炎。 （ 4）治疗用药： 1）治疗用药：请填是或否。 2）经验用药 经验用药：请填是或否。 做药敏试验：指经验用药前是否采集标本细菌培养和药敏试验。请填是或否。 样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。 药敏结

19、果：如做药敏试验，请填药敏试验结果，包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆， MRSA，盐酸万古霉素。 是否与药敏结果一致：只在第 2 项（做药敏试验）选择 “是 ”，且药敏培养结果与经验用药时的判断一致时选 “是 ”，其他一律选 “否 ”。 3）根据病原学结果给药 根据病原学结果给药： 请填是或否。指在药敏结果出来后，根据药敏结果选择使用盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素。 样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。 药敏结果：包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆， MRSA，盐酸万古霉素。 （ 5）不良反应： 1）给药后是否发生 ADR：请填是或否。 2） ADR 名称：

20、请填具体名称。 3） ADR 程度：请填新的、严重、一般。 新的 ADR：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品 不良反应处理。 药品严重 ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应： A. 导致死亡； B. 危及生命； C. 致癌、致畸、致出生缺陷； D. 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； E. 导致住院或者住院时间延长； F. 导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 一般的 ADR：是指除新的、严重的 ADR 以外的所有 ADR。 4） ADR 转归：请填治愈、好转、有后遗症、死亡。如填 “有后遗症 ”，请写出具体表现。 5） ADR 药物治疗费用：请填用于治疗 ADR 的药物的总费用。选填项。 8. 血药浓度监测（选填，仅填谷浓度监测情况） （ 1）是否应当监测：请填是或否。请根据指南判断。