1、三维适形放射治疗 (过程 )流程 体位选择与固定 病人影像信息的采集 CT、 MRI、 PET 目的： 1.获取病人信息 2.确定摆位标记 3.确定参考标记 获取病人信息 扫描范围：考虑到采用非共面照射， CT扫描 的范围应足够大，体部扫描的肿瘤前后各沿长 45cm，脑部扫描时应包括整个头颅。 扫描层厚：根据病变大小，部位而异，一般头颈部肿瘤采用层厚 3mm,体部肿瘤采用层厚 5mm。 增强扫描：浓积在病灶及其同围的造影剂会对剂量计算产生 影响，造成计算结果与实际放疗时的剂量分布之间的误差。 方法：把没有增强的 CT和已强化的 CT融合在一起。画病灶以增强 CT为值，做治疗以未增强 CT为准。
2、 确定摆位标记 找 3-5个体位固定不动的点，可以是骨性标记，记录其坐标值。 确定参考标记 固定参考系：固定头架上或埋在床里的 N形线（拓能公司）如图所示 : 相对参考系：至少三个以上的点，用针或铅丝等做皮肤标记，作为参考标记点。位置选择遵从下列原则： 1.不因呼吸和器官及组织的运动而变化太大，在模拟机上、 CT机上能显像 2.对皮下脂肪层较薄的部位 ,体位固 定器与身体形成的刚性较好 ,皮肤标记可设在体位固定面罩上（如头颈部肿瘤） 3.对皮下脂肪层较厚的部位 ,设立皮肤标记使其位移最小 ( 如腹部肿瘤 ) 4.标记点离靶中心位置越近越好 ,内标记比体表标记引起的误差小 注意的问题： 1.校准
3、激光灯的重合准确性 2.皮肤上贴的标记物和所画的线要重合 3.在加速器治疗摆位时，两侧参考标记 都要核对 射野等中心的确定与靶区及危险器官轮廓的勾画 射野等中心：自动设置或手动设置 根据肿瘤的多少及相互关系可确定一个等中心或多个等中心 靶区及危险器官的勾画： 临床医生和影像医生在 TPS 上勾画 GTV的确定： CT、 MRI、 PET CTV PTV： GTV+Margin（治疗过程中靶区的移动和摆位误差在内的综合误差） 注意的问题：当 PTV与危险器官轮廓相互重叠的时候，可以适当缩小 PTV或危险器官的体积 危险器官的确定：为了确保危险器官实际受照剂量不超过剂量计算结果，危险器官要考虑器官
4、的移动和摆位误差，加以一定的 Margin 照射野的设计 首先，医生提出对靶区的剂量要求和危险器官的剂量限制 其次，物理计划师针对要求合理选择射线性质、能量、射野多少、入射方向、组织补偿等 一般头颈部肿瘤选择 6MV X线，体部肿瘤选择 15MV X线 布野原则：对单一肿瘤 4-7个野即可；过多，正常组织受量大；过少，适形度不好 适形射野边界的确定：在 BEV窗口，射野边界与 PTV边缘之间的宽度（ block aperture margin)恰当选择。 射线能量越大所需 aperture margin越小，头颈部肿瘤采用 MLC 所需 aperture margin取 3-5mm，体部肿瘤采
5、用 MLC 所需 aperture margin取 5-10mm。一般头颈方向较前后左右要大些 三维剂量计算 数学模型的选择 三维计划常常提供了多种三维剂量计算模型，计算模型所考虑的修正因素越多，计算速度越慢，其计算结果与实际剂量分布越相符 剂量分布显示 常用剂量分布显示和观察方式：横断面、矢状面和冠状面的二维剂量分布显示；三维等剂量面分布显示； DVH；剂量统计表等 射野权重的调整：剂量计算完成后通过调整射野权重以改善剂量分布 剂量归一： 1处方归一点：等中心 /肿瘤中心 2剂量显示归一点 计划的评价与优化 评价三维计划的手段有： 1.二维横切面、冠状面、矢状切面剂量分布图 2.三维剂量 分
6、布 3.DVH 4.剂量统计表 优化手段有： 1.修改射束方向 2.修改射野形状 3.修改射野权重 4.修改射野性质和能量 5.修改射野修饰 (wedges， compensators) 治疗计划文件输出 治疗计划文件 (计划报告 )的内容应包括 : 1.患者信息包括患者姓名、年龄、诊断、 住院号、定位号等。 2.治疗体位说明 包括治疗体位、体位固定方法、摆位说明等。 3.射野参数包括射野等中心参数、射野权重、机架角、光栏角、 光栏大小、射线性质及能量、床角等。 4.射野修饰物 block或 block aperture 、 MLC、 wedge的方向和楔形角等。 5.剂量计算模型。 6.组织
7、不均匀性校正 CT值表。 7.射野 BEV数字重建 X光片。 8.剂量分布图、剂量 体积直方图、剂量统计表。 9.计划所用软件及射野资料（ beam data）说明。 10.计划完成时间、计划参与者。 验证模拟 （ verification simulation） 3.计算深度（ depth of calculation)验证 :计算深度即射野中心轴在体表的入射点到射野中心的距离，等于（ SAD-SSD）。在体表可 见投影的射野如 AP 野，在摆位完毕后读出 SSD 即可验证该野的计算深度是否与虚拟模拟的计算深度相符。射野上下界是否和 CT 模拟的一样，大致位置是否符合。 4.治疗计划各项参数
8、的可行性验证 :虚拟模拟所设计的各项治疗参数是否可行，需在治疗前进行验证。特别是非共面照射计划，常常可能出现机架角与治疗床或病人身体相撞的情况。故治疗前治疗计划可行性验证是必要的。 上述验证模拟可在治疗机上进行，也可在传统模拟 机上进行，建议条件许可的情况下最好在治疗机上进行，因为传统模拟机与治疗机之间存在机械误差，在治疗机上进 行验证才是最终验证。 治疗实施（ treatment delivery） 治疗开始前，医师、物理师应指导治疗师充分理解治疗过程，如正确的体位固定方法、射野的方向性等，确保各项治疗参数的正确输入和准确执行。 物理师和主管医师必须参与第一次治疗，向治疗师说明摆位技巧和摆位
9、质量控制方法，交代摆位和治疗过程的基本要求。 治疗开始后应进行每周一次的射野影像检查（ weekly portal imaging）以检测摆位误差是否在治疗计划的估计范围之内。 剂量监测可及时发现一些重大失误，如忘记组织补偿器的放 置或放置方向错误、 MU输入错误等。 三维适形放射治疗 3D计划与 2D计划的主要区别 2D 3D 病人信息采集 通过数字化仪手工输入轮廓 自动采集病人信息 并定义组织密度 采集信息范围 等中心平面 整体信息采集，包括靶区 及其上下一定范围所有层 面 CT信息 靶区及危险器 在等中心平面进行 在整体范围内进行， BEV 官的定义 立体显示 图像处理功能 无 图像质量
10、可调整 图像融合功能 无 有 射野设计背景 CT轴面 以 DRR 为背景 ,并有轴、冠、矢状 参考面 剂量计算模型 简单 ,误差大 主要根据中心 复杂，误差小 考虑射野斜入射效正， 轴深度剂量 、离轴比计算， 组织不均匀性效正等 无组织不均匀性效正。 剂量分布显示 单一横切面二维显示 任意轴面、矢状及冠状切面二维显 示，三维等剂量面显示 DVH 无 有 头颈部肿瘤治疗计划 鼻咽癌 鼻腔筛窦癌 颅内肿瘤 鼻 咽 癌 我国鼻咽癌 90%以上为低分化鳞癌，易向周围浸润性生长、向颈部淋巴引流区转移，血行转移。在放疗中应尽可能保护的危险器官包括脑干、脊髓、垂体、眼（角膜和晶体）、下颌骨、口腔、腮腺等。应
11、注意的是，当靶区与重要结构靠近重叠时、应根据具体情况进行取舍。 鼻咽癌首程根治性放疗的三维计划 原发 NPC 各个器官的剂量限定 GTV： 67.2Gy （ 6500 7300） -原发鼻咽区 CTV： 50.4Gy (4600 5500） -预防淋巴结 Parotid gland-L: Dmean=30Gy -患侧腮腺 Parotid gland-R: Dmean=26Gy -健侧腮腺 Eye,optic-nerve: Dmax =45Gy -眼、视神经 Pituitary: 45Gy -垂体 Lens-L/R: 8Gy -晶体 Brainstem: Dmax= 54Gy -脑干 Mandadble:Dmax= 60Gy -下颌骨 电动光栅静态调强示意图 MLC Step-&-Shoot IMRT Delivery 鼻腔筛窦癌 颅 内 肿 瘤 靶区所在部位需注意保护的危险结构主要有脑干、双侧眼球（角膜和晶体）等。颅内肿瘤局部照射应尽可能采用多方位非共面适形野照射，一般采用 57 个野，以得到高度适形的剂量分布。在定义靶区和危险器官后，可通过 BEV窗观察靶区和危险器官的位置关系。再通过不断地调整射野角度、床角度、 MLC 的位置来避开危险 器官。
