1、 三、心胸外科疾病 1试述胸部损伤的分类。 胸部损伤根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。 (1)闭合性损伤：轻者只有胸壁软组织挫伤和或单纯肋骨骨折，重者伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。创伤性窒息、肺爆震伤等均属闭合性损伤。 (2)开放性损伤：为利器或火器等贯穿全层胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，伤情多较严重。 2试述反常呼吸的特点及其病理生理。 多根多处肋骨骨折后， 局部胸壁，尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化。吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展。相反，呼气时，软化区向外膨出，是为反常呼
2、吸，这类胸廓又称连枷胸。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，影响呼吸道换气，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。 3试述胸壁反常呼吸运动的局部处理方法。 (1)包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。 (2)牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。局部麻醉下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量为 2 3kg。固定时间为 1 2周。此法不利于病人活动。另一种方法是在伤侧胸壁放置牵
3、引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床活动。 (3)内固定法：适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。 4简述开放性气胸及其病理生理变化。 刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸 膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔，是为开放性气胸。其病理生理变化为： (1)伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。 (2)吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严
4、重紊乱。此外，吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进人的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。 5。试述开放性气胸的急救处理原则。 (1)变开放性气胸为闭合性气胸：伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。 (2)胸膜腔抽气减压：可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后，应行闭式胸膜腔引流。 (3)抗休克治疗：包括给氧、输血、补液等。 (4)手术治疗：病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。 (5)抗生素治疗。 6何谓张 力性气
5、胸 ?简述其病理生理改变。 张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从肺裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气管排出，因此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，迫使伤侧肺迅速萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 7张力性气胸有哪些急救处理 ? (1)立即排气，降低胸腔内压力 ：在积气最高部位 (通常是第二肋间锁骨中线 )放置闭式胸腔引流。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀
6、。经闭式引流后，肺裂口多可在 3 7 天内闭合。待漏气停止 24 小时后，经 X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 (2)应用抗生素预防感染。 (3)手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。 8胸腹联合伤应如何处理 ? 首先封闭胸部伤口。胸内 有积气、积血，尤其是张力性气胸，需先行胸腔引流，以改善呼吸功能。腹部损伤需在输血补液纠正休克的同时迅速施行剖腹术，进行止血和修补破裂脏器。如胸腔内有大量积血或胸腔引流后仍不断有较多血液流出，则做剖胸探查止血，再切开膈肌
7、，探查腹腔，进行止血或修补。倘暴露欠佳，可改行胸腹联合切口。 9何谓创伤性窒息 ?其治疗原则如何 ? 创伤性窒息又称胸部挤压伤，常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，呼吸道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细 血管破裂，血液向头、肩、上胸组织外溢，造成点状出血。除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血点。眼结合膜和口腔粘膜均可见出血斑点。可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鸣和暂时性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，乃至失明。颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可发生窒息和心搏骤停。 治疗：呼吸困难者
8、给氧治疗。皮下组织淤斑及出血点多能自行恢复，无需特殊处理。疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。窒息者立即行辅助呼吸，心搏骤停者，应立即行心脏复苏抢救。胸部其他损伤应予相应处理。 10试述肺爆震伤的特点及其治疗。 (1)病理生理：爆炸产生的高压气浪或水浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺脏碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛渗出而产生肺水肿。严重者并有肺裂伤，引起血胸或气胸。此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓，若气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。 (2)临床表现：咳血、吐白沫痰及气促，严重者出现呼吸衰竭。脑气栓者可有神经症状、昏睡甚至昏迷，肺
9、听诊充满湿哕音。 X线检查除肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变外，常 有气胸、血胸征兆。 (3)治疗：鼻导管给氧。吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。应用抗生素防止肺部感染。如有肺功能不全，行辅助呼吸。合并血胸、气胸者应予引流。 11胸部损伤所致血胸，其积血来源有哪些 ? (1)肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。 (2)肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。 (3)心脏和大血管受损破裂出血：出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。 12试述血胸的病理生理改变。 血胸发生后，不仅因丢失血容量而出现内
10、出血征象，而且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。胸膜腔内的积血，由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，多不凝固。如短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 血液是细菌的良好培养液。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖。故胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。 13早期胸部损伤发现有血胸，哪些征象提示存在进行性出血 ? (1)脉搏逐渐增快，血压持续下降。 (2)经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 (3)血红蛋白、红细胞计
11、数和血细胞比容等重复测定，呈继续降低。 (4)胸膜腔穿刺可因血凝固而抽不出血液，但 X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。 (5)闭式胸膜腔引流后，引流血量每小时超过 200mL持续 3小时。 14试述闭合性气胸的处理。 (1)小量气胸，肺萎陷在 30以下者，影响呼吸和循环功能较小，不 需治疗，可于 1-2周内自行吸收。 （ 2）大量气胸，需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。 15试述闭式胸腔引流术的适应证。 (1)气胸、血胸或脓胸需要持续排气 、排血或排脓者。 (2)切开胸膜腔者。 16胸部外伤剖胸探查指征有哪些 ? 胸部外伤剖腹探查的指征是：胸膜腔进
12、行性出血。经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有广泛肺裂伤或支气管断裂。心脏损伤。胸腹联合伤。胸内异物存留。 17闭合性多 根多处肋骨骨折应如何治疗 ? (1)若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需局部压迫包扎。 (2)大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折，反常呼吸运动明显时，应施行肋骨牵引固定。对呼吸道分泌物多或血痰堵塞，病情危急者，要紧急清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。要做气管插管或气管切开，以利给氧、抽吸痰和施行辅助呼吸。 18试述心脏损伤时室间隔穿破的诊断和治疗。 常在室间隔肌部靠近心尖处破裂，产生心内分流而可引起急性心力衰竭。体检可在
13、胸骨左缘下方听 到响亮收缩期杂音，伴有震颤。二维超声心动图或心导管检查，可协助诊断。急性期手术疗法的失败率很高。病情稳定者，以在受伤 2 3个月后施行缺损修补术为宜。 19简述心脏破裂的诊断。 开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。闭合性胸部损伤病人，凡出现 Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。 20试述心脏破裂的抢救方法。 心脏破裂应立即施行手术抢救。对因心脏压塞濒危者可先做心包腔穿刺减压，同时输血补液，以争取剖胸抢救时间。一般
14、经左前胸第四肋间进胸，切开心包，清除积血后探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。冠状动脉的小支出血，可予结扎；如属左前降支或其他主支，须在体外循环下行结扎术加冠状动脉旁路手术。 21试述急性脓胸的治疗原则。 (1)应用抗生素控制感染。 (2)排尽脓液促使肺早日扩张。及早反复胸膜腔穿刺，抽除稀薄脓液，向胸膜腔内注入抗生素，多可获得满意效果。若经过治疗，脓 量不见减少或脓液稠厚、混浊，或发现有大量气体，疑有支气管胸膜瘘者应及早行胸膜腔闭式引流术。 22试述慢性脓胸的主要病因。 急性脓胸没有及时治疗或治疗不当。如脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，经常会有污染物和细菌进入脓腔；膈
15、下脓肿引起的脓胸，膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等，均可因感染源未清除，而形成慢性脓胸。合并特异性感染，如合并结核分枝杆菌感染的脓胸。 23试述慢性脓胸的治疗原则。 慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。 (1)慢性脓胸脓腔 引流不畅者，应行改善引流或在脓腔最低位再作切口，开放引流，清除脓块及坏死组织。 (2)胸膜纤维板剥除术：宜在慢性脓胸的早期进行。如肺内已有广泛破坏性病变、结核性空洞或支气管扩张时，不宜施行此手术。 (3)胸膜内胸廓改形术：切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜纤维板，使胸壁软组织塌陷并与脓腔内侧壁对合以消灭脓腔。合并肺部病变需要外科治疗者，可一期作胸廓改形和病肺
16、切除。 24试述支气管扩张的手术适应证。 支气管碘油造影明确诊断，无心、肝和肾脏器质性疾病，按下列情况选择手术方式 。 (1)单侧一叶支气管扩张病变，行肺叶切除。 (2)单侧支气管扩张、病变范围超过一个肺叶， 可作双叶或肺叶加肺段切 除术。 (3)一侧肺各肺叶都有支气管扩张，对侧肺无明显病变，判定健肺有充分代偿功能时，可施行单侧全肺切除术。 (4)病变累及双侧两肺叶，根据病人情况选用双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术。 (5)支气管扩张并发大咯血病人，经药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除。 25。试述支气管扩张手术的禁忌证。 (1)病人一般情况差
17、或合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。 (2)双侧广泛支气管扩张，心、肺功能有明显损害者。 (3)合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年病人。 (4)支气管扩张合并急性感染，未得到有效控制者。 26试述肺结核肺切除术的禁忌证。 (1)肺结核活动期，有明显结核中毒症状，或伴有肺内其他部位新近呈现的浸润性病变，暂缓考虑外科治疗。 (2)肺结核并有其他脏器结核病，曾经过系统的抗结核治疗，病情仍在恶化者。 (3)病人一般情况差 ，并有心、肝及肾脏功能不全者。 (4)结合病史及临床检查，经肺功能测定，提示病肺切除后将严重影响病人呼吸储备能力者。 27试述肺结核肺切除术并发症的预防。 (1)术前有效的
18、抗结核药物治疗 3 6个月 ，控制结核病变进展，加强支 持治疗，改善一般情况。 (2)正确掌握手术适应证和手术时机。 (3)严格无菌操作和提高手术水平，防止胸膜腔污染或出血。 (4)保证术后胸膜腔引流通畅，促使余肺复张。 (5)术后加强抗生素和抗结核药治疗。 28肺结核萎陷疗法的目的是什么 ? (1)使病 肺松弛萎陷，局部呼吸运动受到限制，病肺得到休息。 (2)使局部肺血液及淋巴液循环减慢，产生缺氧环境，抑制结核分枝杆菌繁殖。 (3)压缩病肺后可使空洞闭合，促进组织愈合。 29试述肺结核胸廓改形术的适应证。 (1)上叶空洞型肺结核不宜切除治疗者。 (2)一侧广泛性肺结核并有明显症状，或活动性肺
19、结核痰菌阳性及细菌耐药，一般情况较差，估计病肺切除有较大危险 者。 (3)肺切除术后并发脓胸或支气管胸膜瘘， 施行改良性胸廓改形术，即 不切除第一肋或横突，一期手术消灭残腔。 30试 述肺癌的病理分型。 一般将肺癌分为下列四种类型： (1)鳞状细胞癌 (鳞癌 )：最为多见。 (2)小细胞癌 (未分化小细胞癌 )：细胞形态与小淋巴细胞相似 ， 形如燕 麦穗粒，因而又称燕麦细胞癌，恶性程度高。 (3)腺癌：细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型。 (4)大细胞癌：分化程度低，预后差。此型肺癌甚为少见。 31简述食管痛的鉴别诊断。 早期应与下列疾病鉴别：食管炎：鉴别困难者，应做脱落细胞检查或食管镜检查。食管
20、中段牵引型憩室。食管静脉曲张。 已有吞咽 困难者，应与下列疾病鉴别：贲门失弛缓症：一般病人年龄较轻，病程长，症状时轻时重， X 线检查食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄。食管良性狭窄：多有化学灼伤史， X线检查示不规则细线状狭窄。食管良性肿瘤：常为平滑肌瘤，一般病史较长，钡餐 X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。 32试述食管憩室的分类。 (1)按发病机制可分为两类 ：牵引型食管憩室。膨出型食管憩室。 (2)按解剖位置可分为三类 ：咽食管憩室。食管中段憩室 (气管旁憩 室 )。膈上憩室。 33常见的原发性纵隔肿瘤有哪些 ? (1)神经源性肿瘤：多来源于交感神经或脊髓神经，多位于后纵隔脊椎旁沟内，常
21、位于后纵隔。 (2)发育异常性肿瘤：以良性畸胎瘤、皮样囊肿多见，常位于前纵隔。 (3)胸腺瘤：多位于前上纵隔，多为良性，但临床上常视为有潜在恶性。 (4)胸内异位组织肿瘤：包括胸内甲状腺肿、淋巴肉瘤等。淋巴源性肿瘤多系恶性。 (5)间叶组织肿瘤：一般分为血管源性、淋巴管源性、结缔组织性、脂肪组织性、骨或肌肉组织和多能性间叶组织肿瘤等。其中脂肪瘤位于心膈角区者多见。 (6)纵隔囊肿：有 气管或支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿。 34试述动脉导管未闭的病理生理。 出生后动脉导管如不闭锁，将使主动脉血液分流人压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量。分流量的多少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细。左
22、心负荷的增加可导致左心肥大，甚至左心衰。血液分流人肺动脉后使肺循环压力增加，也加重右心的负荷，引起右心肥大，甚至右心衰。肺小动脉因承受大量分流血量先发生反应性痉挛，经一定时期后继发管壁增厚和纤维化，从而使肺动脉压力持续上升。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至 逆转为右向左分流，临床上出现发绀、差异性发绀，导致 Eisenmenger综合征，终因肺动脉高压致右心衰而死亡。 35肺动脉口狭窄有哪些病理生理变化 ? 肺动脉口狭窄引起右心室压力增高，右心房压力也可增高。轻度狭窄对心排血量可无影响，中度狭窄影响尚不严重，重度狭窄在静息时心排血量即减少，运动时出现气促，甚至晕厥。此外
23、，由于静脉回心血流受阻，可出现周围性发绀。 36试述肺动脉口狭窄的诊断。 根据心脏听诊、心电图和 X 线检查可作出拟诊，右心导管检查能明确诊断，并判定狭窄的程度和 部位。右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过 1 3kPa(10mmHg)即可确立诊断。收缩期压力阶差在 5 3kPa(40mmHg)以下为轻度狭窄。压力阶差 5 3 13 6kPa(40 100mmHg)为中度狭窄。压力阶差 13 6kPa(100mmHg)以上为重度狭窄。 将心导管从肺动脉退回右心室作连续测压记录，瓣膜部狭窄可示收缩压突然升高，舒张压下降至零点；而在漏斗部狭窄，还另有一收缩压高于肺动脉，舒张压与右心室相等的移行压力曲线
24、。造影示流出道梗阻和第三心室。 37房间隔缺损时有哪些病理生理改 变 ? 由于左心房压力比右心房高，房间隔缺损时左心房血向右心房分流，分流量的多少决定于心房压力阶差和缺损的大小。幼儿期，两侧心房压力比较接近，分流量不大。但随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量逐渐增多，可达到体循环血流量的 2 4倍。右心负荷过重，使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩大。有些病人肺动脉压力上升，可使肺小动脉痉挛，管壁内膜增生和中层增厚，引起管腔狭小和阻力增加，终于导致梗阻性肺动脉高压。右心房、右心室压力亦随之增高，分流量减少，甚至发生逆向分流。 38房间隔缺损的手术适应证有哪些 ? (1)继发孔缺损病人，如诊断明确，
25、心电图示右束支传导阻滞或右心室肥 大， X线检查示心影扩大，肺门血管充血，即使无症状，都应施行手术。 (2)不典型病人经心导管检查，肺循环血流量为体循环的 1 5倍以上者，可考虑手术。 (3)肺动脉高压仍有左向右分流者，应争取手术。 (4)50岁以上高龄病人如有症状，甚至出现心力衰竭，经内科治疗控制后亦应手术治疗。 (5)原发 孔 缺损，更应争取早日手术。 39试述室间隔缺损的病理生理改变。 室间隔缺损产生左向右分流，分流量的多少取决于左、右心室 压力阶差，缺损的大小和肺血管阻力。分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力逐渐上升。肺小血管长时间承受高压，发生痉挛，继而血管内膜和中层增厚，阻力日益升高，
26、致左向右分流明显减少。甚至出现右向左逆向分流，导致 Eisenmenger综合征。 40何谓法洛四联症，其病理生理改变如何 ? 法洛四联症是指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形。动脉口狭窄使右心排血受到阻碍，右心负荷增加，压力上升，迫使部分血流通过室间隔缺损进人右跨的主动脉，产生右向左分流，致使动脉血氧饱和度下降，出现 发绀。肺循环血流量减少。为了代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都显著增多。 41试述法洛四联症的诊断。 法洛四联症是最常见的发绀型先天性心脏病，需与三联症、大血管错位等其他发绀型鉴别。右心导管检查和选择性右心造影术可明确诊断。其主要特点是右心室压力等于或略高
27、于主动脉，肺动脉压力低，有时导管可通过缺损进入左心室或升主动脉。右心造影的主要征象是：肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈现第三心室和或肺动脉狭窄后扩张。主动脉和肺动脉同时显影。主动脉增粗，位置偏右。超声心动图对诊断及鉴别诊断亦具有重要意义 。 42简述慢性缩窄性心包炎的病理生理改变。 由于心脏受到坚厚心包的束缚，舒张期不能充分扩张，静脉血液回流量减少，心脏收缩时心排血量相对减少。心排血量减少导致肾脏对盐和水的潴留，从而增加血容量，并因静脉血液回流障碍而产生静脉压升高、肝大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺淤血，肺静脉及肺动脉压力升高。 43试述风湿性二尖瓣狭
28、窄的病理改变和分型。 在风湿性心内膜炎反复发作和修复的过程中，二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭 窄。瓣叶纤维增厚、挛缩、变硬和钙化都进一步加重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动。如果瓣膜下方的腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，还将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状。僵硬的瓣叶将失去开启、闭合功能。一般小瓣 (后瓣 )的病变较大瓣 (前瓣 )更为严重。风湿性二尖瓣狭窄可分为下列两种类型：隔膜型狭窄：大瓣病变较轻，活动限制较少。漏斗型狭窄：大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，瓣口狭窄呈鱼口状，瓣叶向下牵拉，常伴有关闭不全。 44为什么风湿性二尖瓣狭窄晚期病例肺水肿的发生率减少 ? 风湿性二
29、尖瓣狭窄 病人，运动时肺毛细血管压力升高更为明显，当压力升高到 5 3kPa，超过正常血浆渗透压 4 OkPa时，即可产生急性肺水肿。早期病例较易发生急性肺水肿。晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，从毛细血管渗出到组织间隙的渗液被淋巴管所吸收，不易进人肺泡内，因此，肺水肿的发生率减少。肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，甚至发生血管壁增厚，管腔狭窄。肺小动脉痉挛收缩，可以阻止大量血液进入肺毛细血管床，并限制肺毛细血管压力的过度升高，从而亦减低肺水肿发生率。 45风湿性二尖瓣狭窄有哪些手术适应证 ? 无症状或心功能属于 I 级者，不主张施行手术。心功能级以上者均应手术治疗。重度狭窄
30、伴有功能性三尖瓣关闭不全的病例，施行闭式二尖瓣交界分离术后仍可获得较好疗效。二尖瓣狭窄伴有关闭不全，以及二尖瓣狭窄伴有明显主动脉瓣病变，则不宜做闭式二尖瓣交界分离术。妊娠病人如心功能属于级、级，宜在妊娠早期施行手术，以防妊娠后期症状加重。 46试述风湿性主动脉瓣狭窄、关闭不全的治疗。 临床上呈现心绞痛、晕厥、左心衰或心脏逐渐扩大，病情往往迅速恶化，在数年内可导致死亡，应争取尽早施行人造瓣膜替换术 。 47冠状动脉粥样硬化性心脏病手术治疗的主要适应证是什么 ? (1)严重心绞痛，经内科治疗无效者。 (2)心肌梗死引起的室壁瘤。 (3)心室间隔坏死穿孔等并发症亦可施行外科手术治疗。 48心脏粘液瘤
31、的全身表现有哪些 ? 心脏粘液瘤长大后即可呈现血流动力学改变、全身表现和周围血管栓塞三类症状。全身表现可有反复发热、食欲不振、体重减轻、关节痛、贫血、红细胞沉降率增快、血清球蛋白增高等。这些症状的产生机制尚不明确，可能是机体对肿瘤的免疫反应。 49 胸主动脉瘤的病因有哪些 ? (1)动脉粥样硬化：主动脉壁胆固醇和脂质浸润沉积， 形成粥样硬化斑 块，使主动脉壁受到破坏，逐渐膨出形成主动脉瘤。 (2)主动脉壁中层囊性坏死，弹力纤维消失，可能为先天性病变，多见于青年人。 (3)创伤性动脉瘤：如主动脉壁内膜和中层破裂，但外层仍保持完整，则可形成假性动脉瘤。 (4)细菌性感染：常继发在感染性心内膜炎的基
32、础上，主动脉壁中层受损害，局部形成动脉瘤，大多呈囊形。 (5)梅毒：主动脉壁弹性纤维被梅毒螺旋体所破坏，形成主动脉瘤，多见于升主 动脉和主动脉弓，呈梭形。 50试述体外循环后的生理变化。 (1)代谢改变：以代谢性酸中毒较多见。这与组织灌注不良有关。过度换气亦可引起呼吸性碱中毒。 (2)电解质失衡：主要是低血钾，术前长时间服用强心利尿药而转流中尿量又多的病人尤为多见。 (3)血液改变：由于红细胞破坏，游离血红蛋白升高，纤维蛋白原和血小板减少，常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血。 (4)肾、肺等器官的功能减退：长时间的低血压、低灌流量，以及酸中毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的排泌功能，甚至引起
33、肾衰竭。肺脏则可因微栓、间质水肿、出血和肺泡萎缩等导致呼吸功能不全，以致衰竭。 自测试题 (附参考答案 ) 一、选择题 (A型题 ) 1张力性气胸的主要诊断依据是 ( E ) A 呼吸困难 B 皮下气肿 C 纵隔向健侧移位 D 肺萎缩 E 胸腔内压超过大气压 2开放性气胸的现场急救为 ( D ) A给氧、补液 B 做胸穿抽气 C清创术 D 立即用清洁物品填塞伤口 E镇静、止痛 3多根多处肋骨骨折，因反常呼吸导致呼吸 困难时，主要措施是 ( D ) A 肋间神经阻滞及骨折处封闭 B 胸腔闭式引流 C 控制输液量，防止肺水肿 D 固定胸壁消除反常呼吸 E 使用呼吸兴奋剂 4下列哪种情况需手术探查
34、( E ) A 损伤性窒息 B 皮下气肿 C纵隔气肿 D 胸部爆震伤 E 胸腹联合伤 5闭式二尖瓣交界分离术最适用于 ( B ) A 二尖瓣狭窄合并关闭不全 B 隔膜型二尖瓣狭窄，心功能级 C 二尖瓣狭窄合并房间隔缺损 D 先天 性二尖瓣狭窄 E 二尖瓣狭窄扩张术后再狭窄 6主动脉瓣狭窄合并反复发作心绞痛的最好疗法为 ( C ) A 减少体力活动及强心利尿疗法 B 进行低温下闭式主动脉瓣狭窄扩张术 C 积极准备进行主动脉瓣置换术 D 用药物控制心绞痛， 3 5年后再进行手术治疗 E 体外循环下主动脉瓣成形术 7 年轻女性自发性气胸病人，胸片示肺组织压缩近 30，进一步处理应该选择 ( D )
35、A 立刻剖胸探查 B 闭式胸腔引流 C 胸腔穿刺抽气 D 保守治疗，密切观察 E 择期剖胸探查 8 开放性胸部损伤的正确定义是 ( D ) A 胸壁有伤口 B 肋骨骨折合并血气胸 C 支气管断裂 D 胸壁伤口与胸膜腔相通 E 血气胸伴皮下气肿 9急性脓胸最常见且难治性的致病菌是 ( C ) A 肺炎双球菌 B链球菌 C 葡萄球菌 D大肠埃希菌 E铜绿 假单胞菌 10支气管扩张病变可分为： ( A ) A 圆柱状和囊状扩张 B圆柱状和串球状扩张 C圆柱状和球状扩张 D 囊状和串珠状扩张 E 囊状和球状扩张 11肺结核采用外科治疗的首要条件是 ( C ) A 病人体质好 B 病人抵抗力强 C 病情
36、基本稳定 D一直服用抗结核药物 E结核球难与肺癌鉴别时 12肺癌的好发部位在 ( C ) A 左上肺 B 左下肺 C 右上肺 D右中肺 E右下肺 13中央型肺癌最常见的症状是 ( A ) A 刺激性咳嗽 B反复大咯血 C胸痛 D发热 E气短 14下列哪一类肺癌对放射疗法最为敏感 ( C ) A 鳞癌 B 腺癌 C 小细胞肺癌 D大细胞肺癌 E细支气管 肺泡癌 15下列哪一型肺癌发病率最高 ( A ) A 鳞癌 B腺癌 C 小细胞癌 D大细胞癌 E混合型肺癌 16食管癌的早期临床表现是 ( C ) A 进行性吞咽困难 B 吐粘液样痰 C 吞咽哽噎感 D乏力 E消瘦 17对早期食管癌的诊断，简单易
37、行的方法是 ( B ) A 典型病史 B 用带网气囊采集器检查食管脱落细 胞 C钡餐检查 D CT检查 E基因芯片检查 18有关食管癌描述，下列哪项是正确的 ( E ) A 早期出现吞咽困难 B 下段食管癌多见 C中段食管癌切除率低 D 压迫颈交感神经节产生 Homer综合征 E 食管镜对中晚期食管癌，确诊率可达 100 19关于原发性纵隔肿瘤的治疗，下列哪项是正确的 ( A ) A 只要无禁忌证，均应手术 B 无恶变者暂缓手术 C无症状者暂不手 术 D 恶性者均不手术 E 淋巴肉瘤者放疗后手术 20缺氧性晕厥常见于 ( E ) A 房间隔缺损 B 室间隔缺损 C动脉导管未闭 D 肺动脉瓣狭窄
38、 E 法洛四联症 21房间隔缺损典型杂音的产生是由于 ( E ) A 经缺损的左到右分流 B 经缺损的右到左分流 C 缺损两侧的压力差 D 肺动脉口狭窄，血流通过狭窄部 E 肺动脉口相对狭窄，血流形成涡流 22 典型法洛四联症 X线表现的主要特征是 ( E ) A 肺血增多 B 肺门阴影扩大 C 肺动脉圆锥突出 D 左 心扩大 E 木靴形 23 法洛四联症常见的症状是 ( D ) A 呼吸困难 B 心忡气促 C杵状指趾 D 发绀 E蹲踞 24 室间隔缺损决定能否手术的主要因素是 ( E ) A 年龄 B 缺损大小 C缺损部位 D肺动脉压力 E 肺血管 阻力 25 下列先天性心脏病中，无心内分流
39、的是 ( C ) A 房间隔缺损 B 室间隔缺损 C 动脉导管未闭 D法洛四联症 E 房间隔缺损并肺动脉瓣狭窄 26 缩窄性心 包炎最常见的临床表现是 ( E ) A 活动后心悸气促 B 出汗，尿少 C纳差，恶心 D颜面浮肿 E 颈静脉怒张、肝大、腹水 27.冠心病心肌梗死最常发生在 ( C ) A 左主干分布的区域 B 左旋支分布的区域 C 左前降支分布的区域 D 右冠状动脉分布区域 E 室间隔支分支的区域 28.胸主动脉瘤诊断最重要的依据是 ( E ) A 病史及家族史 B 体格检查 C胸痛、休克 D胸壁搏动性肿块 E 影像学检查 (B 型题 ) 问题 29 32 A 封闭伤 口 B胸膜腔
40、闭式引流术 C剑突下开窗术 D粗针头做 胸膜腔穿刺 E 宽胶布固定胸壁 29.严重的闭合性气胸处理采用 30.张力性气胸急救处理采用 31.开放性气胸急救处理采用 32.心脏压塞采用 问题 33 36 A 鳞癌 B 腺癌 C 小细胞癌 D大细胞癌 E支气管类癌 33.对放疗法敏感性最高的是 34.低度恶性肿瘤属于 35.常为周围型肺癌的是 36.手术效果最好的肺癌是 问题 37 39 A 进食时饱嗝 B 进 食时有哽噎感 C 进食后呕吐 D 进食后胸腹痛 E进行性吞咽困难 37食管癌早期症状为 38食管癌典型症状为 39食管憩室的症状为 问题 40 44 A 胸腺瘤 B 淋巴瘤 C神经细胞瘤 D甲状旁腺瘤 E良性 畸胎瘤 40尿儿茶酚胺水平增加见于 41红细胞发育不良见于 42肾结石见于 43 T细胞缺乏 (减少 )见于 44异位毛发见于 问题 45 48 A房间隔缺损 B室间隔缺损 C动脉导管未闭 D肺动脉口狭窄 E 法洛四联症 45差异性发绀可见于 46可能自行闭合可见于 47周围性发绀可见 48喜蹲踞可见于 C 型题 问题 49 53 A 皮下气肿 B纵隔气肿 C两者均有 D两者均无 49张力性气胸可有 50支气管断裂可有 51食管破裂可有 52腹腔脏器穿 孔 可有 53创伤性窒息可有 问题 54 56
