1、 1 学 生 健 康 档 案 学校名称： 朝 阳 完 小 年 级 ： 三 年 级 班 级 ： 一 班 姓 名： 丁 春 花 学 号 ： 建表 日期 ： 2012 年 2 月 宁夏疾病预防控制中心 2 学 生 健 康 体 检 表 姓名 杨万林 性别 男 民族 回 照片 出生年月 1999.12 监护人联系方式 13389530258 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳 村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月
2、 形 体 机 能 身 高 cm 134.5 134.5 体 重 kg 28.5 28.5 胸围 cm 62 62 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病名 ； 、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征 ； 、“ 营养状况 ” ：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安
3、排。 3 学 生 健 康 体 检 表 姓名 黑洋 性别 女 民族 回 照片 出生年月 2002.9 监护人联系方式 13995035827 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 125.5 125.5 体 重 kg 26 26 胸围 cm 58 58 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼
4、色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 4 学 生 健 康 体 检 表 姓名 马林 性别 男 民族 回 照片 出生年月 2003.8 监护人联系方式 14795033450 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性
5、心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 140 140.5 体 重 kg 33 33 胸围 cm 62 62 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病
6、名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 5 学 生 健 康 体 检 表 姓名 周林 性别 男 民族 回 照片 出生年月 2003.10 监护人联系方式 15809638299 家庭住址 宁夏回族自治区中 卫市中宁县喊叫水乡周马庄子村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高
7、cm 139 139.5 体 重 kg 27 27 胸围 cm 58 58 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签 名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 营养不良 营养不良 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史 、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 6 学 生 健 康 体 检 表 姓名 朱涛
8、 性别 女 民族 回 照片 出生年月 2003.3 监护人联系方式 13895332200 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 138 138 体 重 kg 30 30 胸围 cm 60 60 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营
9、养状况 较低体重 较低体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校 可自行安排。 7 学 生 健 康 体 检 表 姓名 杨刚 性别 男 民族 回 照片 出生年月 2004.5 监护人联系方式 13259575023 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期
10、 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 135 135 体 重 kg 29 29.5 胸围 cm 63 63 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或
11、阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 8 学 生 健 康 体 检 表 姓名 杨文静 性别 女 民族 回 照片 出生年月 2004.5 监护人联系方式 15809534678 家庭住址 宁夏 回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 132 132.5 体 重 kg 24 24 胸围 c
12、m 54 54 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 较低体重 较低体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、 过敏史、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 9 学 生 健 康 体 检 表 姓名 何小花 性别 女 民族 回 照片 出生年月 2003.10 监护人
13、联系方式 15379687966 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 2014 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 133 133 体 重 kg 30 30 胸围 cm 63 63 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医
14、生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有 条件的学校可自行安排。 10 学 生 健 康 体 检 表 姓名 周小慧 性别 女 民族 回 照片 出生年月 2004.12 监护人联系方式 18295132095 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 检查项目 检 查 日 期 2012 年 2 月 2013 年 2 月 201
15、4 年 2 月 2015 年 2 月 2016 年 2 月 2017 年 2 月 形 体 机 能 身 高 cm 129 129 体 重 kg 24 24 胸围 cm 63 63 血压 mmHg 脉搏 次 /分钟 肺活量 医生签名 口腔 龋 齿 医生签名 眼 科 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 较低体重 较低体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“ ”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价； 4、带“ ”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。
