1、 上海地区 病历质量考核 评价标准 实施细则 上海市病历质量管理质量控制中心 二 一 年 前 言 随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善 ， 病历档案的重要价值日益凸显出来 ， 病历档案不仅仅是病人的诊疗记录 ， 而是科学 发展 、 社会进步的基础性资料和真实写照 。 病历档案在维护患者合法权益的同时 ， 也保护着医疗机构及医务人员的合法权益 。 提高病历质 量 ， 加强病历档案管理是当前重要任务之一 ， 为加强病历质量的控制 ， 以专业角度来严格病历管理 ， 上海市病历质量管理质量控制中 心 （以 下简称 “ 质控中心 ” ）着手制定上海地区病历质量考核评价标准实施细则 （以下简称质控标
2、准 ） 。 质控标准是质量保证的基本，可行性是执行标准的关键，为此 “ 质控中心 ” 在做好基础性工作的基础上，起草制定了质控标准 ， 在标准的制定中坚持以法律法规为依据，以简便、统一和可操作性为准则，由此保证质控标准的贯彻、实施。 2009 年 6 月起 ， “ 质控中心 ” 对全市二甲以上医院发放问卷调查；邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈，就病历 质量的状况 、 问题和改进广泛听取意见 ， 并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查 ， 收集病历质量一手资料 ， 在完成了大量基础工作 后 ， “ 质控中心 ” 进行了病历质量现状分析 ， 提出 ： 坚持正确 、 改革滞后 、
3、 创新办法 、 简化书写 的 质控标准 起草原则 。 “ 质控中心 ” 组 织了病历质量标准起草小组 ， 起草小组由各级各类各条线医院的临床专家和管理专家组成 ， 包括瑞金医院 ； 中山医院 ； 长征医院 ； 市六医 院；市十医院；五官科医院；普陀区中心医 院 。在 “ 质控中心 ” 领导下起草质控标准 ， 并征求市 卫 生局医政 处 ；市卫生 监 督所；区卫 生局医政科 ； 各大学医管处 ； 市 、 区医疗事故中心 ； 市 、 区级法院和部分二甲以上医院意见 ， 进行修改完善 。 2010 年 2 月卫生 部 病历书 写规范 出台 ， 起草小组依 据 病历书写规范 再次 对 质控标准 进行修
4、订 ， 并征求了各方意见 。经 “ 质控中心 ” 专家委员会审议 ， 一 致通 过 质控标准 ， 报上海市卫生局审定 ， 同意从 2010 年起试行一年 ， 在试行过程中希望得到各位同行们的意见 、 建议 ， 以 便 质控标 准进一步完善，不断提高上海地区的病历质量和病历档案管理水平。 上海市病历质量管理质量控制中心 2010 年 3 月 说 明 1.本病历 质 量考核 评价 标准包 括门 诊病历 、急 诊病历 、急 诊留观 病历 、住院 运行 病历及 终末 病历五 部分 。本病 历质 量考核 评价 标准 总 分 1000 分， 其 中门 诊病历 总 分 100 分 ，急 诊病历 总 分 10
5、0 分 ，急 诊留观 病历 总分 200 分 ，住院 运行 病历及 终末 病历总分 600 分。 2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。 3. 终末病历质量评价具体方法如下： （ 1）将终末病历分值换算为百分制。 （ 2）甲级病历 90 分，乙级病历 76-90 分，丙级病历 75 分。 4对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。 5. 本版本为 2010 年 试行 版。 目录 1.门诊病 历 质量 1 2.急诊病 历 质量 4 3.急诊留 观 病历质 量 7 4.住院运 行 病历及 终末 病历质量 (手 术科室 )9 住院运 行病 历及终 末病
6、 历质量 (非 手 术科室 )22 5.病历排 序 指导性 意见 33 1 一门诊病历质量（ 100 分） 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1 一般项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药 物过敏史 。 每次就诊必须有就诊医院及日期 ； 科别。 缺患者姓名；性别；出生年月日 1 分 /项 缺药物过敏史 2 分 缺就诊医院；日期；科别 1 分 /项 2 主诉 10 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点 突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊 断名词。 缺主诉 10 分 主诉描述欠准确 2 分 不能导出第一诊断 2 分 用诊断代替主诉 2 分
7、3 现病史 （选一项） 10 分 初诊 须与主诉相关 、 相符 ； 能反映本次疾病起 始 、 演变 、 诊疗过 程 （包括他院诊治情况 及疗效 ） ；要求重点突出、层次分明、概 念明确 、 运用术语准确 。 有所需的鉴别诊 断内容。 无现病史 10 分 与主诉不相关、不相符 2 分 未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 2 分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、 运用术语不准确 2 分 无所需的鉴别诊断内容 2 分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 重要检查结果 ， 不能明确诊断的需有鉴别 诊断内容。 无现病史 10 分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2 分 未描述重要检查结果
8、2 分 不能明确诊断的无鉴别诊断内容 2 分 2 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 4 既往史 5 分 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相 关的个人史、婚育史、家族史。 （复诊无需既往史） 缺与本次疾病相关的既往史 5 分 缺重要药物过敏史 3 分 缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史 1 分 5 查体 （选一项） 10 分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。 缺阳性体征和必要的阴性体征 10 分 复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性 体征。 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征 10 分 6 辅助检查 5 分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 未记录与本次疾病相
9、关的辅助检查 5 分 7 处理 20 分 处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药 品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间 及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交 代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明， 并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。 处理与诊断不相关 5 分 未记录所开各种辅助检查项目 3 分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 5 分 未记录向病人交代的重要注意事项 5 分 未按规定书写抢救记录 5 分 8 诊断 15 分 诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊 断。 缺诊断 15 分
10、 诊断不规范或不全 8 分 9 医师签名 10 分 医生须签全名并盖章。 无医师签名 10 分 有医师签名但无法辨认 5 分 3 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 10 病历书写 5 分 字迹清晰 ， 病历整洁 ， 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 修改不规范 2 分 字迹潦草，无法辨认 3 分 注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明 “ XX 病（代）配药，目 前病情稳定，维持原治疗方案 ” 处理中写清 “ 药品的 药
11、名、剂量、总量、用法，及相关处理内容 ” 。 4 二急诊病历质量（ 100 分） 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1 一般项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药 物过敏史 。 每次就诊必须有就诊医院及就诊时 间 （ 24 小时制，精确到分钟 ） ；科别。 缺患者姓名；性别；出生年月日 1 分 /项 缺药物过敏史 2 分 缺就诊医院；科别 1 分 /项 时间（未精确到分钟 ） ； 3 分 2 主诉 10 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点 突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊 断名词。 缺主诉 10 分 主诉描述欠准确 2 分 不能导出
12、第一诊断 2 分 用诊断代替主诉 2 分 3 现病史 （选一 项） 10 分 初诊 须与主诉相关 、 相符 ； 能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗 效 ） ； 要求重点突出 、 层次分明 、 概念明确、 运用术语准确。 有所需的鉴别诊断内容。 无现病史 10 分 与主诉不相关、不相符 2 分 未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 2 分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、 运用术语不准确 2 分 无所需的鉴别诊断内容 2 分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化 、 治疗效果 ， 重 要检查结果 ， 不能明确诊断的需有鉴别诊断 内容。 无现病史 10 分 未描述治疗后自觉症
13、状、治疗效果 2 分 未描述重要检查结果 2 分 不能明确诊断的无鉴别诊断内容 2 分 5 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 4 既往史 5 分 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相 关的个人史、婚育史、家族史。 （复诊无需既往史） 缺与本次疾病相关的既往史 5 分 缺重要药物过敏史 3 分 缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史 1 分 5 查体 （选一 项） 10 分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录 与本次疾病相关的生命体征情况 、 一般情况。 缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与 本次疾病相关的生命体征情况 、 一般情况。 10 分 复诊 须记录初诊阳性
14、体征的复查 及 新的阳性体征 ; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一 般情况。 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征 ; 缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、 一般情况。 10 分 6 辅助检查 5 分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 未记录与本次疾病相关的辅助检查 5 分 7 处理 20 分 处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药 品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间 及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交 代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明， 并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明； 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。 处理与诊断不相关 4 分 未记录所开各种辅助检查项目 2 分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 4 分 未记录向病人交代的重要注意事项 5 分 未按规定书写抢救记录 5 分 8 诊断 15 分 诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊 断。 缺诊断 15 分 诊断不规范或不全 8 分
