1、一、湿热兼感案 李，男， 60 岁。主诉：素质薄弱，痼疾高血压，经常失眠，精神容易紧张。近感冒发热五日，曾在某医院用解热剂及青霉素治疗，热势盛衰不定 (37.8 39 ),汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间，一天有数次发作， 热升时先有形寒，热降时大汗恶风。伴见头痛，咳痰不爽作恶，食呆口苦，口干不欲饮，便秘，小溲短赤。 诊查：脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄。 辨证：病由风邪引起，但肠胃湿热亦重。 治法：依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状，当从少阳、阳明治疗。 处方：柴胡 4.5g,前胡 6g,黄芩 4.5g,半夏 6g,青蒿 4.5g,菊花 4.5g,杏仁 9g,桔梗 3g,枳壳 4.5g
2、,赤苓 9g。 二诊：一剂后热不上升，二剂退清。但仍汗出量多，因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解，肠胃证状未除，且年老体弱，汗出不止，体力难以支持。改拟桂枝加附子汤法治之。 处方：桂枝 3g，白芍 9g，熟附片 9g，生黄芪 4.5g，半夏 6g，茯苓 9g，陈皮 5g，炙甘草 2g。 三诊：服药一剂，汗出即少，二剂后亦不恶风，继予芳化痰湿而愈。 按 :此病极为复杂 ,主要是体虚而 内外因错杂为病 ,不能不随机应变。初诊处方采用伤寒法，但结合败毒散 ,用柴前、枳桔升降泄邪 ,不能单纯地看作小柴胡汤 ,这是处方用药变化之所在。 二、虚人外感案 张，男， 67岁。 主诉：经常感冒，往往一、二月接连不断，
3、症状仅见鼻塞咳嗽咯痰，头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风散，半个月来亦无效果。 治法：接诊后，改用桂枝汤加黄芪。服后自觉精神体力增强，诸症渐解，感冒亦随之未发。 按 :此病前后二方均用黄芪而收效不同 ,理由很简单。桂枝汤调和营卫 ,加黄芪固表，是加强正气以御邪。玉屏风 散治虚人受邪，邪恋不解，目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际是散中寓补，补中寓散，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而会给予外邪侵袭的机会。 三、久泻经闭案 赵，女， 23岁。 主诉： 1951 年起大便溏泻，时发时止，服多种中西药物，未曾治愈。
4、1961 年冬开始，腹泻次数增多，夜间较频，故请诊治。 诊查：诊时白天大便二三次，夜间一二次，便前肠鸣腹胀作痛，矢气频泄，窘迫难忍，便后腹内即舒。 伴见多汗，手心热，口干思饮，食少，腰酸，下肢沉困，腰部喜温，月经闭阻。脉象沉细，舌质淡，苔白滑腻。 辨证：证系久泻肾虚，寒湿郁热结阻。 治法：采用乌梅丸辛苦甘酸杂合以治久利的方法。 处方 :党参 10g,肉桂 5g,黄连 3g,木香 5g,川椒 3g,当归 9g,白芍 9g,炙甘草 5g,四神丸 18g(包煎 )。 二诊；再服四剂后，腹痛稍轻，余无改善。考虑舌苔白腻而滑，先除下焦沉寒积湿。前方去白芍、四神丸，加苍术、乌药、肉豆蔻、炮姜。 三诊：再服
5、药四剂后，腹痛大减，矢气少，夜间 不泻。舌苔化薄。月经来潮，量少色紫。仍予前方，加小茴香温通肾气，诸症向愈。随诊半年腹泄未发。 按：本案病起十多年，泻时多在天明或夜间，并有腰酸肢困、腹部喜温等症，说明下元虚寒，故属肾泄；但结合腹内胀痛，便后即舒，以及掌热、口干、经闭等，又说明肠胃消化不良，传化失职，兼有肝虚郁热现象，虚实寒热夹杂，寒湿郁热结阻。对此久泄久利证，秦氏常选用乌梅丸法施治，均可取得理想疗效。 四、真心痛案 章，男， 69岁。 主诉：心前区刺痛间断性发作已十多年，近来发作频繁，痛时放射至左肩臂，特别 表现在两手臂内侧肘腕之间有一线作痛，伴见胸闷心悸，睡眠不安。 诊查：脉象细数。 治法：
6、初拟和心血，通心气。 处方 :丹参 10g,郁金 6g,红花 6g,橘络 6g,旋覆花 6g(包煎 ),菖蒲 10g,远志 6g,枣仁 10g。 二诊：服上方药半个月后，疼痛次数减少，程度亦轻。继以养心为主，佐以调气和血。 处方：人参粉 1g(冲服 )，生地 10g，麦冬 10g，桂枝 5g，远志 6g，枣仁 10g， 丹参 10g，西红花 6g，郁金 6g，血竭 6g，香附 10g，檀香 3g，乳香 5g，三七粉 1g（冲服 ）。 以上诸药随证加减，服至八个月后，心前区疼痛由原来每天十多次减为一二次，原为刺痛，现在是隐痛，亦不放射至肩背；以前疲劳即发，须卧床数日，近两个月来工作较忙且上夜班，
7、亦能支持；其它面色、睡眠均佳。心电图复查心肌供血也有好转。当服药三个月时，因肘腕间掣痛不减，曾用大活络丹协助活络，每日半丸，连服十余天后痛即消失，亦未复发。 五、皮水案 王，男， 28岁。 主诉：浮肿不消已一年，时轻时重，用过西药利尿剂，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。故应邀会诊。 诊查 :当时诊见 :全身浮肿，腹大腰粗 ,小溲短黄。脉象弦滑 ,舌质嫩红 ,苔薄白 ,没有脾肾阳虚的证候。进一步观察 ,腹大按之不坚 ,叩之不实 ,胸膈不闷 ,能食 ,食后不作胀 ,大便 1 天 1 次 ,很少矢气。 辨证：说明水不在里而在肌表，断为皮水。 治法：用防己茯苓汤化裁治之。 处方：汉防
8、己 15g，生黄芪 15g，带皮茯苓 15g，桂枝 6g，炙甘草 3g， 生姜二片，红枣三枚。 服药两剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个多月证状完全消失。 按：“风水”和“皮水”，这两种证候都是水在肌表， 但风水有外感风寒症状，皮水则否，依据本例特点乃属皮水无疑。故不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗利水，而且防己茯苓汤行气利尿。秦氏认为，虽然皮水也可用发汗法，但久病已经用过汗法，不宜再伤卫气。所拟防己茯苓汤，即用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出，故肿势速消。 六、风水案 朱，男， 24岁。 主诉：头面四肢浮肿，反复发作，已经二年。近一
9、年来，用过健脾、滋肾中成药，浮肿未能控制。旋因肿势又起，请秦老会诊。 诊查：诊 见浮肿上半身偏重，尤其以头面及胸部明显，伴见胸闷烦热，咳嗽，不能平卧，口渴食少，两手皮肤干燥如泡碱水，小便短黄，脉象沉弦而数，舌净质淡。 辨证：证系脾失运化，肺失清肃。 治法：治以越婢汤加减。 处方：炙麻黄 3g，光杏仁 9g，紫苏 5g，生石膏 24g，赤茯苓 12g，通草 3g。 服药一剂后，咳嗽较繁，咯吐粘痰。此为肺气宣通之佳兆。再服药两剂，咳稀，胸次舒畅。又服药两剂，烦热除，小便增多；最后改五皮饮合小分清饮，用桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、枳壳、米仁、杏仁等调理而愈。 按：根据内经所说：“上肿曰风，足胫肿曰
10、水”，综观本例特点，似属“风水”，虽然没有外感症状，脉亦不浮而反沉。但依据患者每次起病特点，自觉先由中脘满闷开始，逐渐胸痞、气短、咳嗽，说明“诸湿肿满，皆属于脾”，病根仍在中焦。水气上逆，肺气窒塞，郁而为热，清肃之令不行，津液不能输布。病在于中，可用燥湿利尿，今逆于上，应结合宣肺顺气，故选用越婢汤法。秦氏临床处方用药，非常灵巧，此案用麻黄开肺，不欲其发汗，故剂量较轻仅 3g；佐以紫苏辛香入肺脾两经，既能宣通上焦，又祛中焦湿浊；再以石膏、杏仁配合麻黄宣降肺气，清 热除烦；赤苓、通草淡渗利尿。方小药精，收效迅捷。本例病程虽较长，但肾虚症状不明显，尚未波及下焦，故滋肾药用之过早过多，亦有碍于气行水行
11、。 七、水肿心悸案 王， 26岁。 主诉：五年前先见阵发性心悸胸闷，渐见下肢浮肿。请秦老会诊。 诊查：诊见腰以下至足背浮肿甚剧，腹部胀满，呕吐，心悸气促，不能平卧，小便极少，大便溏薄；特别表现在口唇发绀，两手红紫，颊部泛红如妆。舌尖红 ,苔白滑腻 ,脉象细数带弦。 辨证：系属阳虚水泛，气血瘀阻。 治法：采用真武汤加味。 处方：熟附片 6g，生姜 6g，炒白术 9g，白芍 9g，茯苓 15g，春砂仁 2g， 木香 2g。 药后平稳。连服药四剂，尿量增多，下肢浮肿基本消失，仅足背未退尽，腹胀、呕吐均好转，但两颊泛红不退，阵阵烦急，时有咳嗽，痰中带血，脉仍细数不静带弦。久病烦急，浮阳未敛 ,肝火上冲
12、犯肺，故见咳血。仍坚持前方去木香 ,加黛蛤散 5g,两剂血止咳平 ,病情渐趋稳定。 按：本例从发病经过来考虑，其根源是心阳衰弱，不能温运中焦水湿，但从伴见颊部泛红如妆诸象，充分暴露出水气充斥、虚阳上浮，不仅胃气垂败，且有心肾阳衰随时 虚脱的危险。故治疗采用真武汤加味 ,扶阳温化为主 ,佐以敛阴健脾 ,四剂后即收到显效。虚阳浮越病人 ,如果肝火旺 ,当防血证 ,本例并发肝火犯肺之咳血 ,原方去香燥加清肝镇咳之品 ,果然迅速扭转病机。 八、脾胃阴虚水肿案 邱，女， 54岁。 主诉：因浴后受凉 ,下肢出现浮肿 ;又因家务劳累 ,逐渐加重 ,病已九个多月。乃请秦老会诊。 诊查：全身浮肿，按之有坑，手麻
13、，心慌，口干引饮，腹中如饥，食量比平时增加，小便量多色清，大便偏干。脉象弦大而数，舌光红有裂纹，面色萎黄不泽。 辨证、 治法：以脾胃津液不足为本，故治以益胃生津法。 处方 :石斛 12g,沙参 12g,花粉 12g,白芍 12g,山药 24g,黄芪皮 10g,冬术 10g,生米仁 15g,赤小豆 30g。 服药三剂后，浮肿渐退；六剂后，舌红亦淡，布生薄苔。 按：本案浮肿九月有余，虚实夹杂，秦氏从繁杂的症状中抓住主症，确立主要病机。他首先从脾虚不能化湿考虑；内经所谓“诸湿肿满，皆属于脾。”但是除了面色萎黄、手麻、心悸为脾虚生化不足的现象外，口渴能饮、腹饥食增、小便清长均不符合湿阻病机，相反在脉舌
14、方面表现为脾胃津液 极虚。为此，依据华岫云所说：“脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑皆宜于温燥升运者，自当格遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃之法。”故本案断为比较特殊的脾胃阴虚为主之水肿病例。用益胃生津为主治之，也收到满意疗效。 医话 一、治虚劳，两补六忌。 治虚劳，一宜补肾水，用保阴、六味、左归之类。此皆甘寒滋水之品，补阴以配阳，正所谓“壮水之主，以制阳光”。滋其阴则火自降，如残灯火焰，添油则焰光自小。凡忿怒伤肝动血，保阴、六味为正治之品。二宜培脾土。仲景治虚劳，惟用甘药建立中气，以生血化精为治虚劳之良法。内经云：“阴阳形气俱不足者，调以甘药。”盖脾胃之强弱动关五脏，况且土强则金旺
15、。金旺则水充。故治虚劳，无论何脏致损，皆当以调脾胃为主。一忌用引火归元。命门之龙火，谓之真阳。若肾中阴盛，龙火不能安其位，浮越之上，形成上焦假热，正宜八味之类引之归元。而虚劳乃肾水真阴虚极，水不摄火，火性上炎，见面赤，唇红，口鼻出血，齿痛齿浮。此等上焦虚热之热虽亦为龙火上炎，但与上述的浮阳上泛大异。如误用桂附以引火归元，是抱薪救火，咳嗽、燥渴、咽痛喉烂等症立至。二忌理中温补。有人不辨虚寒之真假，一见胀满、食滞、 肠鸣、泄泻便认定为虚寒，投以白术之香燥，济以干姜之辛热。不知虚劳症亦有见上述症候，患在伤阴，再补其阳，则阳益亢而阴益竭。更有一见胀满泄泻等证，即用补中益气汤以升清降浊。升柴用后，反促阴
16、火上逆，以致咳嗽增、吐血至等危象沓来。三忌参芪助火。如肺脉按之虚而不数，肺中不热，参芪可受 二、治头痛，注意胃滞。 头痛虽有属气血虚者，然痛少补法。因虚而无邪，必不作痛。即气虚头痛，必是虚而冒寒，然后作痛；血虚头痛，必是血虚有火，然后攻冲而痛。凡治病必先治其痛。如气虚冒风寒，用荆防芎苏饮内服外熏，痛愈，以四 君子汤补气。血虚有火，用知柏四物汤，痛止，服当归补血汤。然头痛必须详审胃家无滞者，方可用上二法。若胸次欠适，即为痰饮凝滞，须平胃化滞。因胸前凝滞，显示胃阳不能上布，易于感邪而头痛。无论是内伤头痛或外感头痛，均可用平胃、保和散治疗。有表邪需发汗散邪，人人皆知。然而欲散外邪，先散胃滞，使胃阳敷
17、布，方能作汗外解，此人所不知。当表出之。 三、关于回阳法的几点体会 回阳法用于阴寒偏胜，阳微欲绝的严重证候，在临床上首先理解阳气与寒邪的关系。寒邪最易伤阳，是一种；阳气不足的寒邪易盛，是一种；阳虚本身也 能呈现寒象，又是一种。这些都能导致阴寒偏胜，阳微欲绝，但是病因病机不同，使用回阳法的时候就有很大区别。一般因寒邪乘袭突然伤阳的，偏重在逐寒；因阳气不足受寒后阳更受困的，多回阳和逐寒并重；由于本身阳虚生寒渐使阳微欲绝的，以维护阳气为主。所以伤寒有三阴直中证，又是三阴虚寒证，都用回阳法，分别发病的原因和机制，处方用药有根本上的差异。 其次，一般所说回阳大多指肾阳，常附子、干姜等为主药。实际上五脏皆
18、有阳，在阴寒偏胜的情况下同样能使阳气衰微，需要用回阳方法。其中以心、肝两脏特别是心脏在临床比较多见 ,亦最宜 注意。由于五脏的性质和功能各异 ,回阳的药物不尽相同。比如心主脉，脉主血，多通过血分用桂枝或肉桂一类。当然心和肾有密切关系，有时也用姜、附一类，但必须分清主次。 再次，回阳法的使用以急救为目的，所谓“回阳救逆”。然而寒邪属于外在的致病因素，当它乘袭后引起阳气衰微欲绝，是与内因分不开的，只有在一定的内因条件下，这外因才起主要作用而造成严重现象。换一句说，寒邪伤阳到须用回阳法的严重阶段，往往内外因互相引起，应从两方面考虑。前人有很多方剂都在扶元的基础上逐寒回阳，如回阳救急汤用六君子加干姜、
19、附子、肉桂等。 这是治疗上十分重要的一环，说明回阳救逆用于急证。如果发现阳气有衰微的趋势，必须及时地控制其发展。 据上所述，假如在心脏阳虚使用回阳法，就必须抓住心脏的生理特点，考虑如何加强本身的阳气，如何逐寒，如何恢复其功能。我认为心脏的回阳方剂，应该以“复脉汤”和“当归四逆”作为代表。复脉汤用人参补气强心，生地、麦冬、麻仁、阿胶养心血，桂枝以通心阳，姜枣调营卫，炙甘草主持胃气资助脉的本源，集中力量从根本上养血扶阳，加强心脏功能。当归四逆汤用当归为君，佐以白芍养血收敛心气，桂枝、细辛温经通阳而散寒邪，甘草、大枣、 通草以缓急，具有补血通脉、回阳逐寒的作用。如患者素有内寒，伴见呕吐等证，可加吴茱
20、萸、生姜散寒，亦能行阳气。必须补充，当归四逆汤系厥阴病方剂，现在用治心脏受寒似乎不相吻合，其实它主治手足厥冷，脉细欲绝，目的在于走心复脉，成无己所谓：“通脉者必先入心补血。”至于人参养荣汤和养心汤等亦常用于心脏衰弱，如与复脉汤相比，可以看到人参养荣汤虽然有肉桂温养心阳，侧重在双补肺脾气血，不及复脉汤专一。养心汤比较专一，主要是养血安神，对加强心气来通脉亦差一层。临床证明，复脉汤治心气不足，血循障碍，当归四逆汤治心阳大虚，兼受寒邪 ，对于心悸慌乱，胸闷气短太息，疲劳汗出，四末清冷，脉象微细结代等证，斟酌缓急使用，效果良好。它的特点是 ,把力量集中在心脏 ,取桂枝、细辛扶阳回阳而不用附子、干姜。
21、这里从回阳法举例说明心脏虚寒的治疗，当然还有不少方剂可以选择，而且应当结合具体情况加减。问题是如何针对心脏的生理特点和药物的特长，在初期用扶阳，在严重阶段用回阳逐寒，这两个方剂的组成方法值得深入探讨的。 一、长于剖析主次见症。秦氏临证善于抓取主症，搜罗兼症，以主证为线索，以兼症作佐证和鉴别，全面综合，条分缕析，以逮其时其病之症结， 如对冠心病心绞痛一病的辨证，即抓住阵发性短暂性心前区掣痛或胸宇痞闷、窒塞这一主症，归其病位在心，病机“主要是气血不利，不通则痛”，同时根据其病多兼心慌心悸、自汗盗汗、疲乏无力、睡眠不佳、面色不华、痛剧面色苍白、舌质或淡或尖部嫩红起刺、脉象或细或大或弱或紧或迟或数或结
22、或促等见症，进而责其病机为心血不足，心阳衰弱；又如对于因晚发性神经梅毒侵害脊髓后根及后柱所致脊髓痨一病之辨证，也是抓住共济失调、感觉障碍、神经根痛之类之主症，据其发生部位多属肝、肾两经循行范围，于是归其病位在肝肾，病机主要为“肝肾精血亏损，筋骨失 其濡养”，并据主症中所见动摇不定这一表现而进一步责其病机为兼有命火不足，滋生虚风，又据其时所兼全身乏力、脊背沉重、形寒肢冷、两便失调等见症，乃补充病机为命火亏衰，督脉阳虚，卫外不固，气化不及，同时还据其多兼头晕、眼花、遗精、阳萎等一派肝肾虚象，从而综合其病机为“肝肾虚寒，并与命门和督脉有密切关系”，相类于中医“风痱”之证。也正因为秦氏临证善析病机，故
23、其立法处方无不紧扣病证。 二、擅于兼治标本。标本含有多义，这里的本乃指病因、病位，标指症状。尽管前人都强调审因论治，然秦氏从内经所出“寒者热之，热 者寒之”，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”，“散者收之，惊者平之，急者缓之”等治法实依序针对病因、病位、症状而设，又考虑到“病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移”，所以提出临证处方应适当地照顾症状，并将临证处方的组成概括为（病因病位）症状这一公式，如治疗风寒袭肺、宣化失职所致咳嗽之证，由上述公式即可引出治法为（疏散风寒宣肺）化痰止咳，选用杏苏散加减，而分解杏苏散的药物组成也恰好符合上述治法，即（紫苏、前胡杏仁、桔梗枳壳甘
24、草）半夏、陈皮、茯苓，可见处方在“针对病因、 病位、症状三方面用药，应该互相呼应”，而引用成方也当根据这三方面灵活加减之，唯这里“所说照顾症状，是从根本上考虑，标本结合，不同于一般的对症疗法”。很明显，如此处方用药，既可迅速缓解症状，又可同时去除病根，这在临床上颇具现实意义。 三、精于活用成方。成方是前人经实践有效后而遗留下来的经验方，其中又可分成通治方和主治方，专治一病者为主治方，兼治数病者为通治方，秦氏认为即使运用通治方，也应分析主治、主药，并在认清所治病证的主因、主脏、主证之后，再根据具体病情加减之，即“将原因疗法密切结合症状，便能将通 治方转变为主治方”，“只有掌握这些常规，才能出入变
25、化，得其环中，超乎象外”。至于选用专治方，秦氏认为关键不在于主症相同，而在于病因和病位相符，只有这样，才具有加减变化之基础，他正是基此而成功地运用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，用桂枝加黄芪、当归治疗体弱感冒及其所致痛痹之证，并用阳和汤取代小青龙汤治疗风寒引起的顽固性痰饮咳喘之证，这就“充分说明了所谓成方的灵活运用，不仅在于加减方面，主要是在理论指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛”。 四、善于组遣对药。秦氏认为处方上经常并用当归和白芍、苍术和厚朴、半 夏和陈皮等，这都“是前人经验的积累，有根据，有理论，不是随便凑合的”，“值得我重视”。具体地说，一般分为如下三种类型：一为借两种性质相反或气味、功
26、效不同的药物结合，如气与血、寒与热、补与泻、散与收、升与降、辛与苦等，在相反相成中，改变其本来的功效或取得另一种新的效果，诸如桂枝与白芍、金铃子与延胡索、黄连与吴萸、黄柏与苍术、黄芪与防风、红枣与生姜、干姜与五味子、桔梗与枳壳、半夏与黄连等并用，即属此类型；二为以两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如苍术与厚朴、豆豉与葱白、黄芪与防己、人参与附子等并 用，则属此类型；三为以性质与功效类似的两种药物同用，藉以加强药效或兼顾有关脏腑，如党参与黄芪、龙骨与牡蛎、青皮与陈皮、苏梗与藿梗等并用，又属此类型。有鉴于这种对药配伍巧妙，能加强药效，扩大治疗范围，故为秦氏所喜用并力荐之。 运用中医
27、理法治疗西医诊断的疾病 1、神经衰弱 西医诊断的神经衰弱，是神经官能症的一种。它的临床症状错综复杂，西医认为都是大脑皮层的兴奋过程和抑制过程的不平衡，或者由于这些过程有某些不协调所致。从中医的理论来分析这些临床表现，可以归纳为以下几个方面： 身体消瘦，极易疲劳，面色不华，筋惕肉 shun，脉象细弱肝血虚；头胀头痛，面部轰热，手足心热，潮汗，舌质红，脉细数肝热；头晕，偏头痛，眼花目干，泛漾欲吐，脉细虚弦肝阳；四肢麻木，颤抖，头晕欲倒，脉沉细弱或浮弦无根肝风；头胀，胸闷太息，胁肋胀痛，腹胀腹痛，嗳气矢气，脉弦肝气；头昏，胸膈不畅，多疑善感，忧郁不乐，食呆寡味，脉沉弦或细涩肝郁；头脑胀痛，口苦口干，
28、急躁激怒，大便秘结，舌苔黄糙，脉弦数肝火；心慌心悸，健忘惊惕，思想不易集中心血虚；心烦闷乱，不易入睡，睡则易醒，多梦多汗心火旺；耳鸣，腰 膝酸软，遗精早泄，咽喉干痛，手足心热，小便黄赤，脉象细数肾阴虚，相火旺；怕冷，手足不温，性欲减退，阳萎，小便频数清长，脉沉迟无力肾阳虚；消化迟钝，脘腹饱闷，大便溏泄，脉濡缓脾阳虚；纳食减少，嗳腐恶心，脘腹胀痛胃气滞；神思淡荡，困倦无力，心悸，失眠，胸烦，足冷心肾不交。 就上面分析，可以看出神经衰弱所出现的一系列临床表现，从中医理论来讲，病因方面，应以七情、劳倦为主，与体质和大病、久病后也有一定关系；在脏腑经络各方面，多为肝、心、肾和脾胃的病变。总的来说，属于
29、内伤范围。进一步从这些症状的主 和次，多见和少见及各脏之间的相互关系来分析，其中肝的病变又占着重要位置。因肝同心、肾和脾胃有生克关系，当肝有病变时往往影响到这些内脏，而这些内脏有病也多影响到肝，这就会出现许多复杂的症状，特别是肝症状最为多见亦比较突出。因此，从中医理论来探讨神经衰弱的发病机理，我的初步意见是，以肝为主。 肝以血为体，气为用，血宜充盈，气宜条畅。如果受到某种原因而使血分亏耗，一般称为肝虚；若是气分横逆和郁结，称为肝气和肝郁。所以肝病总的表现可分为气和血两个方面，在血多虚，在气有虚有实，而以实证居多。肝血也可发生瘀结 ，但据临床观察，它在神经衰弱中比较少见。肝的病变，若因血虚而生热
30、，便为肝热；因肝热而阳升，便为肝阳；又因阴不敛阳，则为肝风；气盛化火，则为肝火。同时肝阳能发展为肝风，肝郁亦能转化为肝火，肝血虚能引起肝气横逆和肝火旺盛；反过来，肝气横逆和肝火旺盛也能损害肝血。为此，肝病产生的多种证候，都是肝脏的体、用失去平衡所致，并且相互影响而形成了复杂现象。另一方面，由于肝和心是母子相生，故肝血不足，相生不及，可以产生心血虚，肝火旺也能影响到心，产生心火旺，因而引起心神不安等现象。肝和肾为子和母，肝脏须赖肾水滋养，肝虚而肾 阴亦虚，便成水不涵木。并且肾为水火之脏，无论肾阴和肾阳不足或肾脏相火偏旺，均能影响肝和脾胃，成为火不生土、阴虚阳亢现象。至于脾胃又最畏木横克土和木不疏
31、土，产生功能障碍，引起一系列消化失常的症状。 事实上，神经衰弱患者所出现的临床表现很少属于单独一个证候，往往是几个证候错综出现，但是通过上述的分析研究，就不难分清哪些是主证，哪些是兼证，从而给立法处方指出明确的方向。比如说，一般用于神经衰弱的方剂很多，有逍遥散、归脾汤、补心丹、人参养营汤、驯龙汤、香砂六君丸、柴胡疏肝散、黄连阿胶汤、六味地黄丸、交泰丸 、金锁固精丸、左归饮、右归饮等等。那么多的方剂，在临床应用时如何具体掌握呢？我以为首先从内脏病变了解它的基本治法，然后再依具体病情适当地将这些基本治法结合起来，参考成方加减。本病基本治法，根据上述辨证分析，大概可以归纳为：养肝血、清肝热、平肝阳、
32、熄肝风、疏肝气、降肝火、补心血、安心神、清心火、滋肾阴、温肾阳、清相火、补脾土、和胃气等十四个。由于神经衰弱的临床表现往往不是单一的而是错综复杂的，所以实际治疗时这些基本治法也多结合起来运用，如：养血清热法，养血潜阳法，养血熄风法，养血调气法，疏肝理气法，清肝降火法 ，养血安神法，滋肾清心法，交通心肾法，滋补肝肾法，温肾扶阳法，温补脾肾法，滋阴降火法，调养肝脾法，调养心脾法，疏肝和胃法等。这些治法，也就是复方的组成法则。 通过辨证，掌握基本治法灵活运用，便不难选方用药了。例如：养肝血是神经衰弱属于血虚的基本治法，单纯的肝血不足便是养血补肝，因血虚而引起的肝脏其它病变及兼有其它内脏症状时均可与之
33、结合。所以适用于消瘦疲乏、不耐烦劳等血虚证外，凡是肝热手足心热，肝阳头晕眼花，肝风四肢麻木颤抖，肝气胸胁满闷，以及心神不安，肾阴不足，脾土虚弱等，只要与血虚有关的都不能离 开这个基础。具体地说，养肝血的常用药物有当归、白芍、首乌、阿胶等，如果肝热可加丹皮、山栀，肝阳可加菊花、牡蛎，肝风可加羚羊角、天麻，肝气和肝郁可加青皮、陈皮、香附、柴胡，心神不安可加枣仁、茯神，肾阴不足可加生地、枸杞，脾胃虚弱可加白术、茯苓等等，这样就成为养血清热、养血潜阳、养血熄风、养血调气、养血安神、滋补肝肾、调养肝脾等复方了。 顾名思义，西医诊断的神经衰弱似乎是一种虚弱证。中医认为有虚有实，也有虚实夹杂，因而从各方面来
34、调整其偏盛偏衰，有多种不同的疗法，可以看到辨证施治的重要性了。 2、慢性型传染性肝炎 传染性肝炎西医分为若干类型 ,我在临床上遇见的多为慢性型传染性肝炎 (以下简称肝炎 ),现在只对这方面来谈。 肝炎的临床表现相当复杂，从中医理论来分析，大致可以归纳为两类。 1.属于肝的：右胁部隐隐胀痛，遇劳则痛加剧，或有较明显的疼痛，头痛头晕，潮热或头面、掌心热，或自觉轰热而体温不高，失眠，易出汗，小便黄，皮肤偶有搔痒或落屑，月经不调等； 2.属于脾胃（包括肠）的：纳食呆钝，厌恶油腻，泛恶，嗳气，腹胀肠鸣，便秘或便溏，消瘦，倦怠无力，精神不振，黄疸等。从病因病机来说，在肝症状 方面，有虚实、气血之分，其中包
35、括气虚和血虚，气滞和血瘀，并由于气血不和，出现偏寒、偏热现象；脾胃方面的症状多由肝病引起，其中有因木旺克土而使脾胃薄弱，也有因木不疏土而使肠胃壅滞，更因木与土之间存在此胜彼负的相互关系，在脾胃不和的情况下又能使肝症状加重。为此，西医诊断的肝炎，从中医来诊断也是以肝病为主，但治疗上认为不能单治肝脏，而且也不是单用一种方法治肝。 治疗任何一个疾病，必须将主证明确提出。我认为肝炎一般有胁痛（肝区痛），从辨证来看，应该以胁痛为主证。中医对于胁痛，以新病在气，久则入络来分别气血 ，又以痛的不同情况区别为隐痛多虚，压痛多实，剧痛多寒，刺痛多瘀，及胀痛和时痛时止多属于气，再结合兼证和脉象、舌苔等，作出确诊。
36、肝炎的胁痛可以因血虚、血瘀、气逆、气郁等因素引起，又可出现气逆化火、血虚生热现象，从而产生头晕、头痛、头面掌心灼热、小便黄等种种兼证。只有结合这些反映不同的病理现象的兼证，才能确定胁痛的性质，分别治疗。 我在临床上以胁痛为肝炎的主证，再结合经常伴见的肝、脾、肠胃症状，初步定出两个治疗原则：胁部胀痛，痛的程度较剧，兼见腹胀、食减等肠胃轻证，脉弦滑或细弦，舌苔薄腻，用疏肝为主； 胁痛不甚剧烈，或痛虽重而肠胃症状特别明显，包括脾困湿阻，食呆恶心，食后腹胀更甚，嗳气矢气，大便不调，脉濡细，舌苔厚腻等，则用调理脾胃为主。在这治疗原则下具体使用是：疏肝法采用柴胡疏肝散加减，以白芍、柴胡、丹参、郁金、枳壳、
37、青皮、陈皮为基本方。白芍养血护阴，兼能止痛，丹参和血而无辛温流弊，用来调养肝体为主，佐以柴胡、郁金、青皮疏肝气，枳壳、陈皮调理肠胃。如果胁痛较重或牵及少腹胀痛的加金铃子、延胡索；久痛不止，痛如针刺，或日轻夜重的加红花、制乳香没药；痛处有内热感的加大小蓟、大青叶；掌心热的加丹皮、山栀。调理脾 胃法采用解肝煎加减，以白芍、柴胡、厚朴、半夏、茯苓、砂仁、枳壳、青陈皮为基本方。仍取白芍、柴胡、青皮疏肝止痛，针对主证，结合厚朴、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、砂仁，侧重在和中化湿。如果腹胀甚的加木香；腹满大便不畅的加大腹皮或大腹子皮；舌苔厚腻的加苍术；肠鸣大便溏薄的加乌药；兼见黄疸的加茵陈等。 这是肝炎的一般治
38、法，由于肝和脾胃有密切关系，并且肝炎经常出现肝和脾胃的错杂症状，必须分别主次，全面照顾。遇到特殊情况，也能用黄芪、首乌、当归补肝，桃仁、三棱、莪术破瘀。此外还有很多疏肝理气的中药，如香附、香橼、 荔枝核、白蒺藜、藿香、蔻仁、佛手、鸡内金、六神曲等，均可选用，不受限制。总之，掌握原则，根据临床表现辨证施治，不要受肝病的拘束，也不能忽视肝脏体用的相互影响。正因为此，中医治疗肝炎取得了一定的疗效。但对没有症状和症状已经消失，仅凭化验结果肝功能不正常的患者，如何进行治疗，是一个新问题，有待今后研究。 附带说明，中医文献关于肝脏部位的记载，因内经上有“肝生于左”的字句，有人以为根本不对头。其实内经这字句
39、出在刺禁篇，是指针刺的禁忌部位。它的原文是：“脏有要害，不可不察：肝生于左，肺藏于右； 心部于表，肾治于里；脾为之使，胃为之市。”如果认清题目，不将文字割裂来看，意思是十分清楚的。故张景岳类经图翼里指出：“肝之为脏，其治在左，其藏在右胁右肾之间。”中医治病从整体出发，往往不固执于本脏的部位，而就其生理作用和经络部位治疗。例如医学正传治左胁痛用枳芎散（枳实、川芎、甘草），得效方治右胁痛用推气散（枳壳、姜黄、肉桂、甘草），医宗心读和医学心悟里治胁痛，均以左为肝气不和，右为肝移邪于肺，并指出“凡治实证胁痛，左用枳壳、右用郁金”。他们对于左右的部位都区别甚清。我以为不妨从前人的观点 来深入探讨，不要粗暴地一笔抹杀。
